2025年临床执业医师试题及答案心功能分级及心衰早期临床表现

2025年临床执业医师试题及答案心功能分级及心衰早期临床表现一、单项选择题1.患者男性，65岁，有10年高血压病史，近3个月出现爬2层楼梯时即感气短，休息5分钟后缓解，日常生活（如洗漱、进餐）无明显不适。其心功能NYHA分级应为A.Ⅰ级B.Ⅱ级C.Ⅲ级D.Ⅳ级答案：B解析：NYHA心功能分级中，Ⅱ级标准为“体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，日常一般活动（如平地行走500米、爬2层楼梯）可引起乏力、心悸、气短等心衰症状”。该患者爬2层楼梯（一般日常活动）诱发气短，符合Ⅱ级表现。Ⅰ级为“体力活动不受限，日常活动不引起症状”；Ⅲ级为“体力活动明显受限，低于日常活动量即出现症状”；Ⅳ级为“不能从事任何体力活动，休息时亦有症状”。2.急性心肌梗死患者入院时，血压110/70mmHg，双肺底可闻及细湿啰音（范围＜1/2肺野），无颈静脉怒张及肝大。其Killip心功能分级为A.Ⅰ级B.Ⅱ级C.Ⅲ级D.Ⅳ级答案：B解析：Killip分级用于急性心梗后心衰评估：Ⅰ级无心力衰竭表现；Ⅱ级有心力衰竭，肺部湿啰音范围＜1/2肺野，可伴第三心音；Ⅲ级为严重心衰，湿啰音范围≥1/2肺野；Ⅳ级为心源性休克（收缩压＜90mmHg，伴组织低灌注）。该患者湿啰音＜1/2肺野，无休克，符合Ⅱ级。3.下列哪项是左心衰竭早期最具特征性的临床表现？A.双下肢凹陷性水肿B.夜间阵发性呼吸困难C.肝颈静脉回流征阳性D.腹胀、食欲减退答案：B解析：左心衰竭早期以肺循环淤血为主，典型症状为不同程度的呼吸困难。夜间阵发性呼吸困难（患者入睡后因憋气突然惊醒，被迫取坐位，呼吸深快）是左心衰早期特征性表现，反映平卧时回心血量增加，肺淤血加重。双下肢水肿、肝颈静脉回流征阳性为右心衰竭表现；腹胀、食欲减退为右心衰导致的胃肠道淤血症状。4.患者女性，58岁，既往有扩张型心肌病病史，近1周出现“走平路100米即感气促，需停下休息”，但静卧时无不适。根据NYHA分级，其心功能属于A.Ⅰ级B.Ⅱ级C.Ⅲ级D.Ⅳ级答案：C解析：NYHAⅢ级标准为“体力活动明显受限，低于日常活动量（如走平路100-200米、穿衣、洗漱）即引起心衰症状，休息时无症状”。该患者走平路100米（低于日常活动量）诱发气促，符合Ⅲ级。需注意与Ⅱ级鉴别（Ⅱ级为一般日常活动受限，如爬2层楼梯）。二、多项选择题1.下列属于慢性心力衰竭早期临床表现的有A.劳力性呼吸困难B.夜间阵发性呼吸困难C.双肺底细湿啰音D.颈静脉充盈E.尿少、夜尿增多答案：ABCE解析：慢性心衰早期以左心衰或右心衰为主，或全心衰早期。劳力性呼吸困难（运动时回心血量增加，肺淤血加重）是左心衰最早出现的症状；夜间阵发性呼吸困难为左心衰早期特征性表现；双肺底细湿啰音（肺淤血导致）是左心衰早期体征；尿少（肾灌注不足）、夜尿增多（平卧时肾血流增加，尿量多于白天）为早期肾灌注异常表现。颈静脉充盈为右心衰体循环淤血的典型体征，但早期右心衰可能仅表现为颈静脉充盈（半卧位时颈静脉充盈超过锁骨上缘至下颌角距离的2/3），故D也属于早期表现。需注意，双下肢凹陷性水肿多为右心衰中晚期表现，早期可能仅为踝部轻微水肿或无明显水肿。2.关于NYHA心功能分级与Killip分级的区别，正确的是A.NYHA适用于慢性心衰，Killip适用于急性心梗后心衰B.NYHA分级依据症状与活动耐量，Killip分级依据肺部啰音范围及血流动力学C.NYHAⅣ级与KillipⅣ级均提示心源性休克D.NYHAⅡ级与KillipⅡ级的严重程度一致E.Killip分级中Ⅲ级需与急性呼吸窘迫综合征（ARDS）鉴别答案：ABE解析：NYHA分级主要用于慢性心衰（包括非心梗病因），基于患者主观症状和活动耐量；Killip分级专用于急性心梗后心衰，基于肺部啰音范围（反映肺淤血程度）、第三心音及血流动力学状态（如休克）。NYHAⅣ级指“休息时亦有症状，不能从事任何活动”，而KillipⅣ级特指心源性休克（收缩压＜90mmHg，伴组织灌注不足），二者严重程度不同。NYHAⅡ级（一般活动受限）与KillipⅡ级（湿啰音＜1/2肺野）无直接对应关系。KillipⅢ级（湿啰音≥1/2肺野）需与ARDS鉴别（ARDS多有明确诱因，如严重感染、创伤，低氧更突出，肺毛细血管楔压正常）。三、案例分析题案例1：患者男性，72岁，因“活动后气短2个月，加重3天”就诊。既往有冠心病病史15年，2年前因急性前壁心梗行PCI术（植入支架1枚）。近2个月来，患者自感“上1层楼梯就喘，以前能走1公里，现在走200米就得歇”，夜间睡眠需高枕卧位（2个枕头），无夜间憋醒。3天前因受凉后咳嗽、咳少量白痰，气短加重，走50米即需休息，伴乏力、食欲减退。查体：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP130/80mmHg；半卧位，颈静脉充盈（平卧位时颈静脉怒张至下颌角）；双肺底可闻及细湿啰音（范围＜1/2肺野）；心界向左下扩大，心率92次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音；肝肋下2cm，质软，轻压痛，肝颈静脉回流征阳性；双下肢踝部轻度凹陷性水肿（+）。辅助检查：NT-proBNP4500pg/mL（正常＜300pg/mL）；心电图：窦性心律，V1-V4导联Q波形成，ST段无抬高；心脏超声：左室舒张末期内径62mm（正常35-55mm），左室射血分数（LVEF）38%（正常＞50%），二尖瓣反流（中度）。问题1：该患者目前心功能如何分级（NYHA与Killip）？依据是什么？答案：NYHAⅢ级，KillipⅡ级。解析：NYHA分级：患者走50米（低于日常活动量）即出现气短，符合“体力活动明显受限，低于日常活动即出现症状”的Ⅲ级标准。Killip分级：患者为急性心梗后（2年前有明确心梗史），本次因感染诱发心衰加重，双肺湿啰音范围＜1/2肺野，无休克（BP130/80mmHg），符合KillipⅡ级（有心力衰竭，湿啰音＜1/2肺野）。问题2：该患者心衰早期（2个月前）的临床表现有哪些？需与哪些疾病鉴别？答案：早期临床表现：①劳力性呼吸困难（上1层楼梯气短，活动耐量下降）；②高枕卧位（平卧时肺淤血加重，需抬高头部减少回心血量）；③乏力（心输出量减少，骨骼肌灌注不足）。需鉴别的疾病：①慢性阻塞性肺疾病（COPD）：多有长期吸烟史、慢性咳嗽咳痰史，活动后气短呈进行性加重，肺功能提示阻塞性通气功能障碍，NT-proBNP正常或轻度升高；②支气管哮喘：多有过敏史，发作性喘息，双肺可闻及哮鸣音，支气管舒张试验阳性，缓解期无症状；③贫血：中重度贫血可因携氧能力下降出现活动后气短，血常规提示血红蛋白降低，无心脏扩大及LVEF降低；④肺栓塞：突发呼吸困难、胸痛，D-二聚体升高，CT肺动脉造影可见充盈缺损，心脏超声可见右心负荷增加。问题3：该患者本次加重的诱因是什么？早期识别该诱因的关键线索有哪些？答案：诱因：呼吸道感染（受凉后咳嗽、咳白痰）。早期识别线索：①近期有受凉史；②出现咳嗽、咳痰（原无或轻微）；③体温正常但可能存在隐性感染（老年人反应性低）；④NT-proBNP较基础值显著升高（提示心衰急性加重）。案例2：患者女性，50岁，因“间断夜间胸闷1个月”就诊。既往体健，无高血压、糖尿病史，否认烟酒嗜好。近1个月来，患者常在入睡后1-2小时因“胸闷、气促”醒来，坐起后10分钟左右缓解，未伴胸痛、咳嗽。白天活动（如买菜、做饭）无明显不适。查体：BP120/70mmHg，P78次/分，R16次/分；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹软，肝脾肋下未触及；双下肢无水肿。辅助检查：心电图：窦性心律，大致正常；心肌酶谱、肌钙蛋白阴性；胸部X线：心肺未见明显异常；心脏超声：左房内径38mm（正常＜35mm），左室舒张末期内径45mm，LVEF60%，二尖瓣血流E/A比值0.8（正常＞1.2）。问题1：该患者最可能的诊断是什么？依据是什么？答案：射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）早期。解析：依据：①症状：夜间胸闷、气促，坐起后缓解（符合夜间阵发性呼吸困难，为左心衰典型表现）；②心脏超声：左房增大（反映左室舒张末压升高），E/A比值降低（提示左室舒张功能减退）；③LVEF正常（60%），排除射血分数降低的心衰（HFrEF）；④无其他心肺疾病证据（心电图、心肌酶、胸部X线正常，无COPD或哮喘史）。问题2：需补充哪些检查以明确诊断？答案：①NT-proBNP或BNP检测：HFpEF患者NT-proBNP可轻至中度升高（通常＜HFrEF，但需结合年龄、肾功能校正）；②超声心动图舒张功能评估：包括组织多普勒测E/e’（二尖瓣环舒张早期速度比值，＞13提示左室充盈压升高）、左房容积指数（＞34mL/m²提示异常）；③运动负荷试验：评估运动时是否出现呼吸困难及血流动力学异常（如运动后肺毛细血管楔压＞20mmHg）；④排除其他疾病：如甲状腺功能亢进（可引起高心输出量状态）、肥胖相关呼吸困难（需计算BMI）、睡眠呼吸暂停综合征（多有打鼾、白天嗜睡，多导睡眠监测可鉴别）。问题3：该患者心衰早期临床表现的病理生理机制是什么？答案：主要与左室舒张功能障碍有关。左室舒张期顺应性下降（如心肌肥厚、纤维化），导致舒张期充盈受限，左室舒张末压升高，进而引起左房压力升高（左房增大）。平卧时回心血量增加，左房、肺静脉压力进一步升高，肺淤血加重，刺激肺毛细血管旁J受体，反射性引起呼吸中枢兴奋，出现胸闷、气促（夜间阵发性呼吸困难）。坐起后，下肢血液因重力作用滞留，回心血量减少，肺淤血减轻，症状缓解。四、简答题1.简述NYHA心功能分级的具体标准。答案：NYHA分级基于患者体力活动受限程度，共分四级：Ⅰ级：体力活动不受限，日常活动不引起乏力、心悸、气短等心衰症状；Ⅱ级：体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，日常一般活动（如平地行走500米、爬2层楼梯）可引起症状；Ⅲ级：体力活动明显受限，低于日常活动量（如走平路100-200米、穿衣、洗漱）即出现症状，休息时无症状；Ⅳ级：不能从事任何体力活动，休息时亦有症状（如端坐呼吸、静息时气短）。2.列举慢性心衰早期（代偿期）的5项临床表现。答案：①劳力性呼吸困难（最早出现的症状，如爬楼梯、快走时气短）；②夜间高枕卧位（平卧时肺淤血加重，需抬高头部）；③乏力、易疲劳（心输出量减少，骨骼肌灌注不足）；④运动耐量下降（日常活动时间或距离缩短）；⑤夜尿增多（平卧时肾血流增加，尿量多于白天）；⑥轻微咳嗽（肺淤血刺激支气管黏膜）；⑦颈静脉充盈（右心衰早期，半卧位时颈静脉显露超过锁骨上缘）。（任选5项即可）3.急性左心衰竭与支气管哮喘急性发作的鉴别要点。答案：①病史：急性左心衰多有高血压、冠心病、心肌病等基础心脏病史；支气管哮喘多有过敏史、哮喘发作史；②症状：急性左心衰以呼吸困难（端坐呼吸）、咳粉红色泡沫痰为主；哮喘以发作性喘息、呼气性呼吸困难为主，咳白色黏痰；③体征：急性左心衰双肺可闻及广泛湿啰音（肺底为主）及哮鸣音，心率增快，心尖部可闻及奔马律；哮喘双肺以哮鸣音为主，呼气延长，无奔马律；④辅助检查：NT-proBNP在左心衰显著升高（＞300pg/mL），哮喘正常或轻度升高；心脏超声左心衰可见LVEF降低或舒张功能异常，哮喘无心脏结构改变；血气分析左心衰以低氧为主，严重时伴CO₂潴留；哮喘早期为呼吸性碱中毒（过度通气），晚期出现CO₂潴留。五、论述题试述心功能分级与心衰早期临床表现的临床意义及评估要点。答案：心功能分级与心衰早期临床表现的评估是心力衰竭诊断、治疗及预后判断的核心环节，具有重要临床意义：1.指导治疗决策：不同心功能分级对应不同的治疗策略。如NYHAⅡ级患者以病因治疗（控制血压、纠正贫血）及改善生活方式（限盐、适度运动）为主，可加用RAAS抑制剂（如ACEI/ARB）或β受体阻滞剂预防重构；NYHAⅢ-Ⅳ级患者需强化抗心衰治疗（利尿剂、醛固酮受体拮抗剂、ARNI等），必要时考虑器械治疗（如CRT）或心脏移植。Killip分级可指导急性心梗后心衰的紧急处理，如KillipⅡ级需利尿、扩血管（硝酸酯类），而KillipⅣ级需立即抗休克（升压药、机械辅助循环）。2.评估预后：心功能分级与心衰患者的生存率直接相关。NYHAⅣ级患者1年死亡率可达50%以上；Killip分级越高（如从Ⅰ级到Ⅳ级），急性心梗患者30天死亡率从＜5%升至＞50%。早期识别心衰症状（如劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难）可及时干预，延缓病情进展，改善预后。3.监测病情变化：通过动态评估心功能分级（如治疗后从Ⅲ级转为Ⅱ级）及症状变化（如活动耐量增加、夜间阵发性呼吸困难消失），可判断治疗效果，调整治疗方案。评估要点包括：（1）症状采集：需详细询问活动耐量（如“平时能走多远？爬几层楼梯？”）、呼吸困难类型（劳力性、夜间阵发性、端坐呼吸）、伴随症状（乏力、食欲减退、尿量变化）及诱因（感染、劳累、心律失常）。