病历质量培考试试题及答案

病历质量培考试试题及答案考试时间：90分钟满分：100分姓名：________班级：________一、选择题（共15题，每题2分，共30分）1、病历书写中，下列哪项是错误的？

A.病历应真实、准确、完整

B.病历记录应当及时

C.可以使用主观性语言描述病情

D.病历必须体现诊疗过程答案：C

解析：病历书写应客观、真实，避免主观性描述，确保内容准确完整。2、病历质量控制的核心目标是？

A.提高经济效益

B.保障医疗安全

C.提升医生职称

D.增加患者数量答案：B

解析：病历质量控制的核心目的是保障医疗安全，确保诊疗过程的可追溯性和有效性。3、以下哪项不属于病历的基本构成内容？

A.主诉

B.现病史

C.医生的个人简历

D.体格检查答案：C

解析：病历的基本内容包括主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、处理意见等，不包括医生的个人简历。4、病历书写应遵循的规范有？

A.内容完整、语句通顺、事实清楚

B.使用模糊语言

C.每天单独记录

D.可以使用缩略语答案：A

解析：病历书写应内容完整，语句通顺，事实清楚，避免使用模糊语言和缩略语。5、病历中的哪一部分是患者的主要不适感？

A.既往史

B.体格检查

C.主诉

D.现病史答案：C

解析：主诉是患者就诊时主要的不适症状和原因，是病历中重要的组成部分。6、病历中记录的辅助检查项目应当？

A.选择性记录

B.择优记录

C.完整记录

D.随意记录答案：C

解析：医疗机构应如实、完整记录患者的辅助检查项目，以确保诊断的准确性。7、医生在书写病历过程中，应当以谁为中心？

A.校长

B.医务科主任

C.患者

D.护士答案：C

解析：病历书写应以患者为中心，如实反映患者的病情和诊疗过程。8、出现书写错误时，应当如何处理？

A.用涂改液涂改

B.用双线划掉更正

C.直接删除错误内容

D.不做任何处理答案：B

解析：病历书写错误应当用双线划掉更正，并在修改处签名。9、病历中应避免使用哪些类型的语言？

A.客观语言

B.主观语言

C.缩略语

D.判断性语言答案：B

解析：病历应使用客观语言，避免使用主观判断性语言。10、病历中的“现病史”应当记录？

A.患者当前疾病的发生、发展、治疗经过

B.患者的家庭情况

C.患者的工作经历

D.患者的生活习惯答案：A

解析：现病史应记录患者当前疾病的发生、发展、治疗经过等关键信息。11、在病历记录中，以下哪项是不可靠的信息来源？

A.医生的临床观察

B.医疗设备检测结果

C.患者主观描述

D.标准化检查项目答案：C

解析：患者主观描述可能存在偏差，应结合客观检查资料综合判断。12、以下哪项不属于病历质量评价的内容？

A.书写规范性

B.信息完整性

C.医生的颜值

D.诊断准确性答案：C

解析：病历质量评价主要围绕书写规范、信息完整性和诊断准确性进行。13、病历书写的时效性要求是？

A.不能超过24小时

B.不能超过48小时

C.不能超过72小时

D.没有时间限制答案：A

解析：病历书写的时效性要求通常不能超过24小时，以保证信息的完整性与准确性。14、病历记录中出现错别字时，应当如何处理？

A.用橡皮擦除

B.不需要处理

C.用双线划掉更正

D.直接涂抹答案：C

解析：病历中的错别字需用双线划掉更正，并在修改处签名。15、病历质量管理的法律法规依据包括？

A.《医疗机构管理条例》

B.《执业医师法》

C.《病历书写基本规范》

D.以上都是答案：D

解析：病历质量管理的法律法规依据包括《医疗机构管理条例》、《执业医师法》和《病历书写基本规范》。二、填空题（共10题，每题2分，共20分）16、病历中属于客观资料的是________。答案：体格检查结果

解析：病历中客观资料是指通过检查、观察等方式获取的真实信息，如体格检查、实验室检查结果等。17、主诉内容应当包括主要症状和________。答案：病程

解析：主诉包括患者当前主要症状及其持续时间，即症状和病程。18、住院病历的入院记录应在患者入院后________小时内完成。答案：24

解析：《病历书写基本规范》规定，住院病历的入院记录应在入院后24小时内完成。19、现病史应按“________”的顺序记录。答案：时间顺序

解析：现病史应按时间顺序记录，体现疾病的发生、发展、诊疗过程。20、病历书写的“客观性”要求中，医生应当避免使用包含________的描述。答案：个人主观判断

解析：病历应客观真实，避免使用医生个人主观判断的描述。21、病历中的“诊断意见”应明确写出________和________。答案：初步诊断最终诊断

解析：在病历中，诊断部分应分为初步诊断和最终诊断，体现诊疗过程的发展。22、病历中应当使用规范医学术语，不得使用________。答案：模糊字词

解析：病历书写应使用规范医学术语，实行“一词一意”，避免使用模糊字词。23、病历记录文字应当清晰、________，避免字迹潦草。答案：整洁

解析：病历记录文字应当清晰整洁，便于阅读和后续查阅。24、在书写病历时，严禁出现________、________、________等不真实内容。答案：虚假信息虚假病情虚假诊断

解析：病历书写必须真实、准确，不得出现任何虚假内容。25、病历中的“辅助检查”包括实验室检查、________、影像学检查等。答案：心电图

解析：病历中的辅助检查包括实验室检查、心电图、影像学检查等客观资料。三、简答题（共5题，每题6分，共30分）26、简述病历书写应当遵循的原则。答案：病历书写应当遵循真实、准确、完整、及时、规范的原则。

解析：真实性保证信息正确，准确性体现诊疗科学，完整性确保所有相关信息都包含，及时性要求在规定时间内书写，规范性则是格式与用语的统一。27、病历中“现病史”记录的基本内容有哪些？答案：现病史应记录疾病的发生、发展、诊疗过程，以及患者的主诉、症状、体征、伴随症状等。

解析：现病史是病历中的核心部分，全面反映患者当前疾病的状态与变化。28、病历书写中应当避免使用哪些不符合规范的表达？答案：应避免使用模糊性语言、主观性语言、夸饰性语言和不规范的缩略语。

解析：病历应使用客观、规范的医学语言，避免主观断言和不明确的表达。29、简述病历质量控制的主要内容。答案：病历质量控制主要包括内容完整性、书写规范性、时限符合性、诊断正确性和信息准确性等。

解析：从内容、书写、时间到诊断与信息，病历质量控制涵盖多个方面，确保病历的可信度与使用价值。30、简述在病历中对异常发现的处理规范。答案：在病历中，如发现异常情况，应及时记录并结合进一步检查进行判断，必要时应请相关科室会诊。

解析：异常发现应被及时记录和处理，以确保诊疗过程的严谨性和科学性。四、综合题（共2题，每题10分，共20分）31、请描述病历书写中“主诉”和“现病史”的区别，并举例说明。答案：主诉是指患者就诊时最主要的症状和不适感，简明扼要；现病史是描述该症状的发展过程，包括时间、性质、程度、相关因素等，较详细。例如，主诉可以是“腹痛2天”，现病史则包括“2天前开始腹痛，呈阵发性，位于上腹部，伴有恶心、呕吐”。

解析：主诉是患者的主要不适感，现病史是对该症状的发展过程的详细描述，两者都有其独立的作用。32、根据《病历书写