外科基本技能图谱：血管外科包扎课件

202XLOGO一、前言演讲人2025-12-16目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科基本技能图谱：血管外科包扎课件01前言前言我记得刚进血管外科轮转时，带教老师指着换药室墙上的《血管外科包扎流程图》说：“别小看这几圈绷带，这里面藏着血管外科的‘生死线’。”那时的我总觉得，包扎不过是“覆盖伤口、固定敷料”的基础操作，直到亲眼见证了一次因包扎不当引发的危机——一位下肢动脉取栓术后患者，因弹力绷带缠绕过紧导致远端肢体缺血，好在夜班护士及时发现并调整，才避免了截肢风险。从那以后，我才真正理解：血管外科的包扎绝非“简单缠绕”，它是平衡止血与血运、保护创面与功能恢复的精细工程，更是连接医护与患者信任的“第一触感”。今天，我想以一个真实病例为线索，结合多年临床经验，和大家聊聊血管外科包扎的“门道”——从评估到操作，从观察到调整，每一步都藏着对生命的敬畏。02病例介绍病例介绍2023年3月，我们科收治了68岁的陈先生。他因“右下肢疼痛、发凉3天，加重12小时”入院，既往有高血压病史10年、2型糖尿病病史8年，长期吸烟（30年，20支/日）。入院时查体：右下肢皮温明显低于左侧，足背动脉、胫后动脉搏动消失，小腿中段以下皮肤呈苍白色，患者自述“像踩在冰水里，针扎似的疼”。结合下肢动脉CTA（CT血管造影）结果，诊断为“右下肢动脉硬化闭塞症（急性血栓形成）”，急诊行“右股动脉切开取栓+内膜剥脱术”。术后，患者右下肢皮温回升，足背动脉可触及弱搏动，但手术切口（股三角区纵行切口，长约8cm）有少量渗血，需行加压包扎。这个病例典型之处在于：患者存在动脉缺血再灌注损伤风险（取栓术后）、糖尿病影响创面愈合、高血压可能增加切口渗血，同时股三角区血管密集（股动脉、股静脉走行于此），包扎过紧易压迫血管导致远端缺血，过松则可能出血或形成血肿。如何通过精准包扎平衡“止血”与“血运”，成了术后护理的关键。03护理评估护理评估针对陈先生的情况，我们从“术前-术中-术后”全流程展开评估，重点关注与包扎直接相关的指标：术前评估（预判风险）基础状况：患者年龄68岁，糖尿病史（HbA1c7.8%，提示近期血糖控制不佳）、高血压（BP150/95mmHg）、长期吸烟（血管条件差），这些因素会影响切口愈合和凝血功能。血管功能：术前右下肢ABI（踝肱指数）0.3（正常0.9-1.3），提示严重缺血；超声显示股动脉斑块负荷重（狭窄率75%），取栓术后可能存在内膜损伤，增加渗血风险。患者认知：陈先生文化程度不高，对“包扎不能随意松解”的重要性理解有限，需重点宣教。术后即刻评估（指导包扎）切口情况：股三角区切口长8cm，边缘整齐，无活动性出血，但可见少量渗血（30分钟内渗血约2ml），周围皮肤无红肿（糖尿病患者需警惕隐匿感染）。肢体血运：右足皮肤颜色由苍白转为淡红色（再灌注后），皮温较左侧低2℃（正常温差≤1℃），足背动脉可触及弱搏动（术前未触及），大脚趾毛细血管再充盈时间3秒（正常≤2秒），提示血运仍需密切观察。患者主诉：切口疼痛评分4分（NRS数字评分法），自述“绷带勒得有点紧，脚有点麻”。动态评估（调整依据）术后每1小时观察1次，重点记录：01包扎敷料渗血范围（用记号笔标记边缘，观察是否扩大）；02肢体远端血运（皮温、颜色、动脉搏动、感觉）；03患者主观感受（疼痛、麻木、紧绷感）；04生命体征（BP、HR，警惕因疼痛或出血导致的波动）。0504护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断，每一项都与包扎操作直接相关：1有出血的危险与股动脉术后血管内膜损伤、糖尿病凝血功能异常、包扎压力不足有关2依据：患者有高血压病史（血管脆性高）、糖尿病（血小板功能异常），切口位于股动脉走行区，术后24小时内是渗血高发期。3组织灌注无效（下肢）与包扎过紧压迫动脉、术后血管痉挛有关4依据：术后足背动脉搏动弱，毛细血管再充盈时间延长，患者主诉“脚麻”，提示可能存在血运障碍。5急性疼痛与手术切口刺激、包扎压力导致组织受压有关6依据：患者疼痛评分4分，自述“切口胀疼，绷带勒得慌”。7知识缺乏（特定）缺乏血管外科术后包扎的自我观察与护理知识8依据：患者文化程度较低，对“如何判断包扎松紧”“渗血多少算异常”等问题表述不清。905护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“以包扎为核心，动态调整”的护理计划，目标是：术后24小时内切口渗血量≤50ml，下肢血运指标（皮温、动脉搏动、毛细血管再充盈时间）恢复至正常范围，患者疼痛评分≤3分，掌握包扎自我观察要点。具体措施如下：精准包扎操作（解决“出血”与“血运”矛盾）材料选择：内层用无菌凡士林纱布（减少敷料与创面粘连），中层用吸收性好的无菌棉垫（4层，覆盖切口及周围5cm），外层用弹性绷带（8cm宽，延伸性30%-50%，避免过紧）。压力控制：采用“螺旋反折法”缠绕（从远心端向近心端，每圈覆盖前一圈的1/2-2/3），股三角区（切口所在）稍加压（以能插入1指为度），大腿中上段放松（避免影响静脉回流）。操作时同步触摸足背动脉，确保包扎后搏动强度与术前（取栓后）一致（弱但可触及）。标记记录：用红色记号笔在敷料边缘画圈，记录时间，若30分钟内渗血超出标记范围，需立即报告医生调整包扎或缝合。动态血运监测（预防组织灌注无效）术后前4小时每30分钟观察1次：对比双下肢皮温（用电子皮温计测量，正常温差≤1℃）、皮肤颜色（右足应保持淡红色，苍白发绀提示缺血，紫红提示淤血）、足背动脉搏动（可触及为+，明显减弱为±，消失为0）、大脚趾毛细血管再充盈时间（按压后2秒内恢复为正常）。若发现足背动脉搏动消失、皮温骤降2℃以上，立即松解绷带1-2圈，同时抬高下肢15（促进静脉回流，减轻肿胀），通知医生排除血栓复发。疼痛管理（改善患者舒适度）非药物干预：调整包扎松紧度（避免过紧压迫神经），指导患者听轻音乐分散注意力，用软枕垫高下肢（减少切口张力）。药物干预：若疼痛评分≥4分，遵医嘱给予口服对乙酰氨基酚（避免使用阿司匹林等抗凝药影响凝血），用药后30分钟评估效果。健康教育（解决知识缺乏）用图片对比讲解“正常渗血”与“异常渗血”（如敷料中央有硬币大小渗血为正常，30分钟内渗血范围扩大至手掌大小为异常）。教患者自我检查：用未包扎的左脚对比右脚温度（“如果右脚比左脚凉很多，或者摸不到脚背上的‘小鼓包’（动脉搏动），要马上叫护士”）。强调“不能自行松解绷带”：“您觉得紧可能是正常的压迫止血，但自己拆开可能会出血，有不舒服一定要告诉我们。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理血管外科包扎相关的并发症多与“压力失衡”有关，我们重点监测以下4类：切口出血/血肿（压力不足）观察：敷料渗血范围快速扩大（>2cm/小时），局部肿胀、皮肤张力增高，患者主诉“切口有跳痛感”。护理：立即报告医生，若为小范围渗血，可增加棉垫厚度后重新加压包扎；若为活动性出血（如喷射状渗血），需紧急缝合止血。下肢动脉缺血（压力过紧）观察：足背动脉搏动减弱或消失，皮温骤降（较对侧低>2℃），皮肤苍白或发绀，患者主诉“脚越来越凉、麻木”。护理：立即松解绷带1-2圈，抬高下肢15，给予温毛巾局部保暖（避免热敷以防加重组织耗氧），必要时遵医嘱使用扩血管药物（如前列腺素E1）。3.深静脉血栓（DVT，包扎影响静脉回流）观察：下肢肿胀（周径较对侧增粗>2cm），皮肤发红，Homans征（足背屈时小腿疼痛）阳性。护理：避免按摩肿胀肢体（防血栓脱落），立即行下肢超声检查，确诊后遵医嘱抗凝（低分子肝素），并调整包扎至“能触及足背动脉，不影响静脉回流”的松紧度。切口感染（敷料潮湿、糖尿病影响）观察：敷料渗液呈黄色或脓性，切口周围皮肤红肿（范围>2cm），患者体温>38.5℃，血糖控制不佳（空腹>8mmol/L）。护理：加强换药（用碘伏消毒，必要时取渗液培养），控制血糖（皮下注射胰岛素，目标空腹6-7mmol/L），遵医嘱使用抗生素（如头孢呋辛）。07健康教育健康教育术后第3天，陈先生的切口渗血已停止，足背动脉搏动明显增强（+），皮温与左侧温差缩小至0.5℃，疼痛评分1分。此时，我们将健康教育重点转向“出院后包扎护理”：居家观察要点：每天早晚对比双下肢温度（可用手背触摸）、颜色（苍白/发绀需警惕）、动脉搏动（用食指、中指轻触足背中点，能摸到“一跳一跳”为正常）。若敷料渗液、脱落，或出现“脚突然发凉、疼痛加重”，立即返院。日常活动注意：避免长时间站立或盘腿（防静脉回流受阻），坐位时抬高下肢（高于心脏水平）。穿宽松裤子（避免摩擦切口），洗澡时用防水敷料覆盖（勿浸泡，术后2周内切口勿沾水）。健康教育长期管理：严格控制血糖、血压（空腹血糖<7mmol/L，BP<140/90mmHg），戒烟（尼古丁会收缩血管）。按医嘱服用抗血小板药（如阿司匹林）、他汀类药物（如阿托伐他汀），不可自行停药。出院时，陈先生握着我的手说：“原来这绷带不是捆粽子，松紧要‘刚刚好’，我记住怎么摸脚背上的脉了！”那一刻，我更深切体会到：健康教育不是照本宣科，而是用患者能理解的语言，把“专业操作”转化为“生活常识”。08总结总结从陈先生的病例中，我深刻认识到：血管外科的包扎，是“技术”与“温度”的结合——技术上，需要精准评估血运、控制压力、动态调整；温度上，需要理解患者对“紧绷感”的焦虑，用耐心讲解化解恐惧。这些年，我见过因包扎过松导致的血肿，也处理过因包扎过紧引发的缺血