外科基本技能图谱：血管外科剥离课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科基本技能图谱：血管外科剥离课件01前言前言作为在血管外科临床一线工作十余年的护理工作者，我始终记得带教老师说过的一句话：“血管剥离不是简单的‘解剖游戏’，每一根血管都连着患者的生命质量。”这些年，随着血管外科技术的发展，从传统开放手术到腔内治疗，从大隐静脉剥脱到颈动脉内膜剥脱（CEA），血管剥离技术的精细化要求越来越高。而在这个过程中，护理团队的角色早已从“配合者”升级为“全程守护者”——从术前评估患者血管条件、预判手术风险，到术中与医生的“手眼协同”，再到术后监测并发症、指导功能康复，每一个环节都需要我们对血管解剖、病理生理、护理干预有深刻的理解。今天要分享的课件，源于我参与过的200余例血管剥离手术的护理经验总结。我们以一例典型的“右下肢大隐静脉曲张伴血栓性静脉炎”患者的全程护理为线索，系统梳理血管外科剥离技术相关的护理要点。希望通过这堂课件，让新入职的护士们不仅能掌握操作流程，更能理解“为什么要这样做”，从而在临床中真正实现“以患者为中心”的精准护理。02病例介绍病例介绍2023年5月，我们科收治了一位让我印象深刻的患者——58岁的李阿姨。她是社区的保洁员，常年久站工作，右下肢“蚯蚓状”血管鼓包已有10年，近3个月开始出现局部皮肤发黑、疼痛，自行用热水泡脚后，小腿内侧还鼓起了一条“硬索条”，像树根一样沿着血管走行。入院时，李阿姨皱着眉头说：“护士，这腿晚上疼得睡不着，走路也不敢使劲。”我们为她完善了下肢静脉超声，提示：右下肢大隐静脉全程迂曲扩张（最宽处内径约0.8cm），小腿段可见管腔内低回声血栓（长度约5cm），瓣膜功能不全（反流时间3.2秒）；下肢静脉造影显示大隐静脉与深静脉交通支开放；血常规提示D-二聚体1.2μg/mL（正常值＜0.55），C反应蛋白18mg/L（正常值＜10），提示存在血栓活动及炎症反应。病例介绍结合症状、体征及检查，医生制定了“右下肢大隐静脉高位结扎+剥脱术”的手术方案。术前讨论时，主刀张主任特别强调：“患者小腿段血栓与静脉壁粘连可能较紧，剥离时要注意避免血栓脱落导致肺栓塞；同时，局部皮肤色素沉着区血供差，术后切口愈合风险高。”这些细节，后来都成了我们护理评估和干预的重点。03护理评估护理评估接到手术通知后，我和责任护士小王第一时间对李阿姨进行了系统评估。评估分为术前、术中、术后三个阶段，但核心始终围绕“血管状态-手术风险-护理需求”这条主线。术前评估：首先是生理状态。李阿姨身高158cm，体重62kg，BMI24.8，属于超重；血压135/85mmHg（临界高值），空腹血糖5.8mmol/L（正常高限），这些代谢指标提示她存在血管弹性下降的基础。专科评估中，我们用软尺测量了双下肢周径（髌骨上10cm：右42cm，左38cm；髌骨下10cm：右36cm，左32cm），记录皮肤温度（右小腿皮温较左侧高1.5℃）、颜色（内侧可见4cm×5cm色素沉着区，局部轻度水肿），触诊血栓段静脉（质硬、压痛（++））。此外，李阿姨对手术的认知停留在“把鼓包的血管抽掉”，当听说“可能要在大腿和小腿开几个小切口”时，她攥着床单说：“会不会留疤？以后还能蹲下擦地吗？”这提示我们心理评估中存在“知识缺乏”和“焦虑”的问题。护理评估术中评估：手术当天，我们作为巡回护士全程参与。麻醉方式为腰硬联合麻醉，患者意识清醒但下半身无痛觉。术中见大隐静脉主干扩张明显，小腿段血栓与静脉壁粘连紧密，剥离时需用蚊式钳轻轻钝性分离，此时我们密切观察患者呼吸频率（从18次/分升至22次/分）、血氧饱和度（98%→95%），及时提醒医生“患者氧饱和度下降，是否需暂停操作？”同时，记录出血量约80mL（属于正常范围），使用的剥离器型号（F4），以及是否有静脉破裂（无）。这些细节为术后护理提供了“第一手风险线索”——比如血栓粘连紧可能导致术后局部渗血，剥离器型号影响下肢加压包扎的力度。术后评估：返回病房后，我们立即进行“黄金30分钟评估”：生命体征（BP128/78mmHg，HR76次/分，SpO₂98%）；切口情况（大腿根部切口1.5cm，小腿3个小切口0.5cm，护理评估敷料干燥无渗血）；下肢血运（足背动脉搏动（++），皮肤温度较术前降低0.5℃，颜色由暗红转淡红，毛细血管充盈时间2秒（正常））；疼痛评分（VAS3分，患者主诉“切口有点胀，能忍受”）；引流管（无，因采用微创剥离）；另外，李阿姨反复问：“现在能翻身吗？腿能抬高吗？”说明她对术后活动存在顾虑。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出5项主要护理诊断，其中前3项为优先解决问题：急性疼痛（与手术创伤、血栓性静脉炎未完全控制有关）：依据是患者主诉小腿胀痛，VAS评分3分，局部触痛（+）。潜在并发症：深静脉血栓形成（DVT）、肺栓塞（PE）、切口感染：依据是患者术前存在血栓性静脉炎（D-二聚体升高）、术后卧床、大隐静脉剥离可能损伤血管内膜。知识缺乏（缺乏术后活动、加压包扎、康复锻炼的相关知识）：依据是患者反复询问“能否活动”“如何护理切口”。焦虑（与担心手术效果、瘢痕形成、影响劳动能力有关）：依据是患者术前失眠、频繁询问预后，术中生命体征波动与心理紧张相关。护理诊断有皮肤完整性受损的危险（与小腿色素沉着区血供差、术后加压包扎过紧有关）：依据是局部皮肤色素沉着、术前存在轻度水肿，术后需弹力绷带加压。这些诊断环环相扣——疼痛可能抑制患者活动，活动减少又增加DVT风险；知识缺乏会加剧焦虑，而焦虑可能影响疼痛感知和依从性；皮肤完整性则直接关系到切口愈合和康复进程。05护理目标与措施护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“3天-7天-1个月”的分层目标，并细化为具体措施：急性疼痛管理（目标：术后24小时VAS≤2分）药物干预：术后6小时予塞来昔布200mg口服（非甾体抗炎药，兼顾抗炎与镇痛），必要时加用洛芬待因缓释片（弱阿片类，针对中度疼痛）。非药物干预：指导患者取“头低足高位”（床尾抬高15），利用重力促进静脉回流，减轻下肢肿胀；用软枕垫高小腿（高于心脏水平20cm），避免腘窝受压影响血流；术后48小时内予冰袋（包裹毛巾）外敷小腿血栓区域（每次15分钟，间隔1小时），通过低温收缩血管、减轻炎症渗出。（二）并发症预防（目标：住院期间无DVT、PE、切口感染发生）DVT/PE预防：术后6小时开始被动活动（由护士或家属帮助做踝泵运动：背伸-跖屈，每个动作保持5秒，10次/组，3组/小时）；术后12小时鼓励主动活动（患者自主做踝泵运动，同时按摩腓肠肌，急性疼痛管理（目标：术后24小时VAS≤2分）避免用力挤压血栓区域）；术后24小时穿戴医用二级压力弹力袜（踝部压力30-40mmHg，大腿部18-20mmHg）；监测D-二聚体（术后第3天复查降至0.8μg/mL）、下肢周径（每日测量髌骨上下10cm，右下肢较前缩小1cm）；观察有无胸痛、呼吸困难（李阿姨术后未出现）。切口感染预防：严格无菌操作换药（术后第2天首次换药，用0.5%碘伏消毒，观察切口无红肿、渗液，色素沉着区皮肤无破损）；指导患者避免抓挠下肢（李阿姨有习惯性抓痒动作，我们给她剪了指甲，并在病房放置保湿乳）；术后3天内体温均＜37.5℃（正常吸收热），未用抗生素。（三）知识宣教与心理支持（目标：术后3天内掌握康复要点，焦虑评分（SAS）≤40急性疼痛管理（目标：术后24小时VAS≤2分）分）一对一宣教：用下肢解剖图讲解大隐静脉的走行，告诉李阿姨“剥离的是已经病变的血管，深静脉会承担主要回流功能，不影响正常活动”；用示意图演示踝泵运动的正确姿势（强调“勾脚尖要尽量用力，像踩刹车”）；说明弹力袜需穿戴3个月（白天活动时穿，夜间可脱下），并教她如何正确穿脱（避免用力拉扯）。心理支持：邀请康复良好的老患者分享经验（一位62岁的退休教师，术后1个月就恢复了广场舞）；李阿姨担心瘢痕，我们给她看了同手术方式患者的切口照片（1个月后瘢痕淡如细线），并告知“术后2周可开始涂硅酮凝胶预防增生”。术后第2天，李阿姨笑着说：“原来没那么可怕，我昨晚睡踏实了。”急性疼痛管理（目标：术后24小时VAS≤2分）（四）皮肤完整性保护（目标：住院期间色素沉着区无破损，切口Ⅰ/甲愈合）加压包扎管理：术后用弹力绷带从足背开始“8”字包扎，保持“远心端紧、近心端稍松”（踝部压力＞小腿＞大腿），每2小时检查一次松紧度（以能插入1指为宜）；观察包扎部位皮肤颜色（无发白、紫绀）、温度（与对侧对比无明显降低）。局部皮肤护理：色素沉着区每日用生理盐水清洁，涂复方多粘菌素B软膏（预防感染、促进修复）；避免热敷（李阿姨之前用热水泡脚加重了炎症，我们反复强调“术后1个月内禁热敷”）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理血管剥离术后的并发症就像“暗礁”，需要我们时刻保持警惕。结合李阿姨的病例，我总结了3类最常见并发症的观察要点和处理经验：出血或血肿观察要点：切口敷料渗血（＞5cm×5cm需警惕）、下肢突然肿胀（周径较前增加＞2cm）、皮肤瘀斑扩大；严重时可出现血压下降、心率增快。护理措施：轻度渗血时，加压包扎（用无菌纱布覆盖后加弹力绷带）；若渗血不止，立即通知医生（可能需重新缝合或局部注射止血药）；避免患者用力排便（予缓泻剂如乳果糖15mL口服），防止腹压增高加重出血。李阿姨术后第1天敷料有少量渗血（2cm×2cm），经加压包扎后未再扩大，属于正常范围。血栓复发或肺栓塞观察要点：术后下肢肿胀加重（周径增加＞3cm）、皮肤温度升高、足背动脉搏动减弱；若患者突发胸痛（单侧为主）、呼吸困难（呼吸＞24次/分）、咯血，需高度怀疑PE。护理措施：一旦怀疑DVT，立即让患者绝对卧床（抬高下肢），禁止按摩或热敷（防止血栓脱落），急查下肢静脉超声；若确诊PE，立即高流量吸氧（4-6L/min），建立静脉通道，配合医生进行抗凝（低分子肝素）或溶栓治疗。李阿姨术后未出现此类情况，但我们每天都会提醒她“多活动脚脖子，别长时间坐着”。皮肤坏死或切口裂开观察要点：切口周围皮肤发绀（＞2cm）、皮温降低、触之无弹性；色素沉着区出现水疱或溃疡。护理措施：若皮肤发绀范围小，可松解弹力绷带，局部红外线照射（距离30cm，每次20分钟）促进血液循环；若出现溃疡，用银离子敷料覆盖（抗菌、吸收渗液），必要时请烧伤科会诊。李阿姨的色素沉着区在术后第5天略有发红，我们及时调整了弹力袜的松紧度，3天后恢复正常。07健康教育健康教育出院前，李阿姨拉着我的手说：“护士，我回家后该注意啥？万一腿又肿了怎么办？”这正是健康教育的关键——要把“医院护理”延伸到“家庭护理”，让患者成为自己的“第一护理者”。术后1-2周：康复关键期活动指导：避免久站、久坐（每1小时起身活动5分钟）；可散步（每日2次，每次10-15分钟），避免剧烈运动（如爬山、跳绳）；睡觉或休息时始终抬高下肢（用2个枕头垫高）。饮食指导：低盐饮食（每日盐＜5g），多吃富含维生素C的食物（如猕猴桃、西兰花）促进血管修复；避免辛辣刺激（李阿姨爱吃辣椒，我们特别提醒“暂时忍一忍，等切口长好”）；多饮水（每日1500-2000mL），防止血液黏稠。用药指导：继续口服迈之灵（改善静脉循环）4周，若有高血压、糖尿病需规律服药（李阿姨没有基础病，但强调“如有新发头晕、乏力及时就诊”）。术后1个月-3个月：功能恢复期弹力袜穿戴：白天活动时必须穿（选择正规医用级，避免地摊货），夜间可脱下；每3个月更换一次（弹力下降会影响效果）。复诊计划：术后1个月复查下肢静脉超声（评估深静脉回流情况），3个月复查D-二聚体（监测血栓复发风险）；若出现下肢肿胀加重、皮肤发红发热，24小时内返院。长期预防：避免复发李阿姨的工作需要久站，我们给她定制了“职业防护方案”：工作时穿弹力袜，每半小时做1次踝泵运动；下班后用温水（38-40℃）泡脚10分钟（避免热水），按摩小腿（从下往上推）；控制体重（目标BMI＜24），戒烟（李阿姨不吸烟，但丈夫吸烟，建议家庭内控烟）。08总结总结回想起李阿姨出院时的样子——她穿着弹力袜，走路轻快，笑着说：“现在腿不疼了，干活也有劲儿了！”这让我更深切地体会到：血管外科剥离技术的成功，不仅依赖医生的“一把刀”，更需要护理团队的“全程护航”。从术前评估患者的每一根血管状态，到术中与医生