鼻咽癌化疗期间护理查房

鼻咽癌化疗期间护理查房演讲人汇报人姓名汇报日期Part01鼻咽癌化疗期间护理查房Part02前言前言鼻咽癌是我国南方地区高发的头颈部恶性肿瘤，其发病与EB病毒感染、遗传、环境等因素密切相关。由于解剖位置隐蔽，早期症状不典型（如涕中带血、耳鸣、颈部淋巴结肿大等），多数患者确诊时已处于中晚期，需结合放疗、化疗等综合治疗。化疗作为鼻咽癌系统性治疗的核心手段之一，虽能有效杀灭肿瘤细胞，却也会带来一系列毒副反应，如骨髓抑制、口腔黏膜炎、胃肠道反应等，严重影响患者的治疗耐受性和生活质量。护理查房是临床护理工作中重要的质量控制环节，通过多学科团队（护士、医生、营养师、心理师等）对患者病情的系统梳理、护理问题的动态分析及护理措施的优化调整，能最大限度降低化疗风险，提升患者的治疗依从性。本次查房以1例鼻咽癌Ⅲ期化疗患者为案例，围绕化疗期间的护理重点展开讨论，旨在为同类患者的临床护理提供参考，同时传递“以患者为中心”的护理理念。Part03病例介绍病例介绍患者张某，男，48岁，因“反复回吸性涕血3月余，加重伴右颈部包块1周”入院。3月前无明显诱因出现晨起回吸涕中带血丝，未予重视；近1周涕血频率增加（每日2-3次），并发现右侧颈部有一约3cm×4cm质硬包块，活动度差，无压痛。外院鼻咽镜活检提示“非角化型未分化癌”，CT显示鼻咽顶后壁增厚，右侧咽隐窝消失，右颈部淋巴结肿大（最大短径2.5cm），分期为T2N1M0（Ⅲ期）。入院后完善相关检查：血常规（白细胞5.2×10⁹/L，血红蛋白120g/L，血小板180×10⁹/L）、肝肾功能（ALT28U/L，AST25U/L，肌酐78μmol/L）、EB病毒DNA定量（1.2×10⁴拷贝/mL）均未见明显异常。目前采用TPF方案（多西他赛+顺铂+5-氟尿嘧啶）诱导化疗，已完成第1周期化疗（今日为化疗后第5天），主诉“口干、咽痛明显，进食固体食物困难，夜间睡眠受影响”，情绪较入院时低落，家属陪同照顾。Part04护理评估身体评估1.生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/78mmHg，血氧饱和度98%（未吸氧）。2.头颈部症状：鼻咽部可见少量血性分泌物，口咽部黏膜充血明显，软腭及舌背可见散在白色膜状物（考虑为念珠菌感染），双侧扁桃体Ⅰ度肿大；右侧颈部可触及肿大淋巴结（同入院描述），皮肤无红肿、破溃。3.口腔功能：张口度约3横指（正常），吞咽时咽痛评分（VAS）6分（0-10分），唾液分泌减少（自述“像含了棉花”），味觉减退（对咸味敏感，甜味不明显）。4.营养状况：身高172cm，体重62kg（近3月体重下降4kg），BMI20.9（正常范围18.5-23.9），血清白蛋白40g/L（正常），前白蛋白180mg/L（偏低，提示近期营养摄入不足）。身体评估5.化疗反应：化疗后第3天出现恶心、呕吐（每日3-4次，为胃内容物），经托烷司琼+地塞米松治疗后缓解；目前无腹痛、腹泻，24小时尿量约1800mL，大便1次/日（成形软便）。心理社会评估患者为家庭主要经济来源（个体经营者），文化程度初中，对“癌症”认知较局限，入院初期因“治不好”“花钱多”产生焦虑（SAS评分52分，轻度焦虑）；目前因咽痛、进食困难等躯体不适，情绪转为抑郁（SDS评分58分，中度抑郁），常沉默不语，偶尔向家属发脾气。家属（妻子、儿子）均表示“全力配合治疗”，但缺乏鼻咽癌化疗护理知识，对“如何照顾患者”存在困惑。治疗相关评估化疗方案为TPF（多西他赛75mg/m²d1，顺铂75mg/m²d1，5-氟尿嘧啶750mg/m²d1-5持续泵入），已完成第1周期。化疗期间严格水化（每日补液2500-3000mL），并监测电解质（血钾4.2mmol/L，血钠138mmol/L，正常）。目前处于化疗后骨髓抑制早期（化疗后5天，白细胞4.1×10⁹/L，中性粒细胞2.8×10⁹/L，血小板150×10⁹/L），需警惕后续粒细胞减少风险。Part05护理诊断护理诊断通过系统评估，结合NANDA护理诊断标准，该患者化疗期间主要存在以下护理问题：1.急性疼痛（咽痛）：与化疗药物（5-氟尿嘧啶、顺铂）损伤口腔黏膜、合并念珠菌感染有关。依据：VAS评分6分，主诉“吞咽时喉咙像刀割”。2.营养失调：低于机体需要量：与咽痛导致进食减少、化疗后味觉改变、食欲下降有关。依据：近3月体重下降4kg，前白蛋白180mg/L（正常200-400mg/L）。3.口腔黏膜完整性受损：与化疗药物毒性、唾液分泌减少、口腔自洁能力下降有关。依据：口咽黏膜充血，软腭及舌背见白色膜状物，唾液黏稠。4.焦虑/抑郁：与疾病预后不确定、躯体不适、经济压力有关。依据：SAS评分52分，SDS评分58分，情绪低落、易激惹。5.潜在并发症：骨髓抑制：与化疗药物（多西他赛、顺铂）抑制骨髓造血功能有关。依据：化疗后5天，白细胞、中性粒细胞较基线下降（基线白细胞5.2×10⁹/L，护理诊断当前4.1×10⁹/L）。6.知识缺乏（特定的）：缺乏鼻咽癌化疗期间口腔护理、饮食调理及并发症预防的相关知识。依据：患者及家属多次询问“能不能刷牙”“吃什么能缓解口干”等问题。Part06护理目标与措施急性疼痛（咽痛）目标：3日内咽痛VAS评分降至3分以下，夜间睡眠不受影响。措施：1.疼痛评估：每4小时动态评估咽痛程度（VAS评分），观察疼痛与进食、说话的关系，记录缓解/加重因素（如冷流质可短暂缓解，热食加重）。2.非药物干预：-冷疗：指导患者含服冰镇淡盐水（4℃左右）或冰块（每次10-15分钟），通过低温减轻黏膜充血水肿。-放松训练：每日2次指导腹式呼吸（吸气4秒-屏息2秒-呼气6秒），配合轻音乐（患者偏好的民歌），分散疼痛注意力。3.药物干预：-局部用药：餐后及睡前用0.9%氯化钠+地塞米松5mg+利多卡因100mg混合液含漱（每次10mL，含漱3分钟后吐出），缓解黏膜炎症及疼痛。-全身用药：若VAS评分≥5分，遵医嘱短期口服布洛芬缓释胶囊（0.3gbid），观察有无胃肠道不适（如胃痛、黑便）。营养失调：低于机体需要量目标：1周内前白蛋白升至200mg/L以上，体重稳定或增加0.5kg。措施：1.饮食指导：-质地调整：以温凉流质/半流质为主（如藕粉、芝麻糊、蒸蛋羹），避免粗糙、辛辣、过烫食物（如饼干、辣椒、热汤）。-口味调整：根据患者味觉改变（偏好咸味），适当添加低钠酱油、鱼露调味，避免甜食（患者反馈“吃甜的更恶心”）。-少食多餐：每日6-8餐，每餐100-150mL，两餐间可补充营养剂（如全营养配方粉冲调的饮品）。2.营养支持：-监测24小时出入量及体重（每日晨起空腹测量），记录进食种类及量（如“早餐：藕粉1小碗约150mL”）。-若经口摄入不足（＜1500kcal/日），遵医嘱短期静脉补充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳（如卡文注射液500mLqd），维持正氮平衡。口腔黏膜完整性受损目标：5日内口腔黏膜充血减轻，白色膜状物消失，唾液分泌量增加。措施：1.口腔清洁：-用软毛牙刷（或指套牙刷）每日刷牙3次（餐后30分钟），动作轻柔（避免刷破黏膜）；刷牙后用生理盐水+制霉菌素（50万U/100mL）含漱（每次10mL，含10分钟后吐出），抑制念珠菌生长。-睡前用棉签蘸取生理盐水清洁牙龈、舌背及上颚（避免遗漏隐蔽部位），清除食物残渣。2.唾液刺激：-指导咀嚼无糖口香糖（含木糖醇）或含服酸性糖果（如柠檬片），刺激唾液分泌（注意：避免含糖糖果，防止细菌滋生）。-若唾液严重减少（口干评分≥7分），遵医嘱使用人工唾液（如羧甲基纤维素钠溶液），每次2-3喷，每日4-6次。焦虑/抑郁目标：1周内SAS评分降至50分以下，SDS评分降至53分以下，患者能主动表达需求。措施：1.心理疏导：-每日与患者进行15-20分钟“一对一”沟通，倾听其对疾病的担忧（如“治好了还能工作吗？”“会不会拖累家人？”），用“我理解您现在的辛苦”“很多患者化疗后恢复得很好”等共情语言回应。-邀请同病房化疗效果良好的患者分享经历（经本人同意），增强治疗信心。2.家庭支持：-与家属沟通，建议多陪伴患者（如一起看家庭照片、听老歌），避免在患者面前讨论病情负面信息（如“钱不够了”“治不好”）。-指导家属观察患者情绪变化（如沉默时间延长、食欲骤减），及时向医护反馈。潜在并发症：骨髓抑制目标：化疗后2周内白细胞≥3.0×10⁹/L，中性粒细胞≥1.5×10⁹/L，无发热、感染等表现。措施：1.监测与预防：-每日复查血常规（化疗后第7-14天为骨髓抑制高峰期），重点关注白细胞、中性粒细胞、血小板数值。-限制探视（每日≤2人），避免接触感冒、发热人员；患者戴口罩，勤洗手（用免洗消毒液或流动水+肥皂）。2.干预处理：-若白细胞＜3.0×10⁹/L或中性粒细胞＜1.5×10⁹/L，遵医嘱皮下注射重组人粒细胞刺激因子（G-CSF150μgqd），并观察有无骨痛（G-CSF常见副作用）。-若血小板＜50×10⁹/L，指导患者避免碰撞、用力擤鼻，使用软毛牙刷，防止出血。知识缺乏（特定的）目标：3日内患者及家属能复述口腔护理、饮食调理及骨髓抑制预防的要点。措施：1.个体化教育：-用图片+文字的“化疗护理手册”（自制）向患者及家属讲解：口腔清洁的正确方法（示范刷牙、含漱动作）、适合的食物种类（展示食物模型）、骨髓抑制的表现（如发热、牙龈出血）及应对措施。-针对患者文化程度，避免使用“黏膜充血”“骨髓抑制”等术语，改用“喉咙发红”“白细胞降低容易发烧”等通俗表达。2.效果评价：通过提问（如“您知道什么时候需要戴口罩吗？”）、操作演示（如“请您示范一下如何含漱”）确认教育效果，未掌握的内容重复讲解。Part07并发症的观察及护理并发症的观察及护理鼻咽癌化疗期间常见并发症包括骨髓抑制、胃肠道反应、口腔黏膜炎、肝肾功能损害等，需重点观察并提前干预：骨髓抑制观察要点：化疗后7-14天是高峰期，需注意患者有无发热（体温＞38.5℃）、咽痛加重（提示口腔感染）、皮肤瘀点瘀斑（血小板减少）、乏力（贫血）等表现。护理：除前文提到的监测血常规、预防感染外，若出现发热（体温38.5℃以上），立即抽血做血培养+药敏，遵医嘱使用广谱抗生素（如头孢哌酮舒巴坦）；若血小板＜20×10⁹/L，输注血小板悬液，并绝对卧床休息。胃肠道反应观察要点：恶心、呕吐多发生于化疗后24-72小时（顺铂为高致吐药物），需记录呕吐次数、量及性状（如是否含胆汁、咖啡样物质）；腹泻多见于5-氟尿嘧啶使用后，注意大便次数（＞3次/日）、性状（稀便、水样便）及有无腹痛。护理：-呕吐：化疗前30分钟予5-HT3受体拮抗剂（如帕洛诺司琼）+地塞米松预防，呕吐后用温水漱口，更换污染衣物，避免异味刺激（如香水、食物残渣）。-腹泻：指导患者避免高纤维食物（如芹菜、燕麦）、乳制品（易产气），遵医嘱使用蒙脱石散（保护肠黏膜）+洛哌丁胺（抑制肠蠕动），若出现脱水（尿量＜400mL/日、皮肤弹性差），及时静脉补液。口腔黏膜炎观察要点：多在化疗后5-10天出现，表现为口腔黏膜充血、溃疡（严重时融合成片状）、疼痛，影响进食。本例患者已出现轻度黏膜炎（充血+白色膜状物），需警惕进展为中重度。护理：除前文的口腔清洁、抗真菌治疗外，若出现溃疡（如舌缘见1cm×1cm溃疡面），可局部使用重组人表皮生长因子凝胶（促进黏膜修复），疼痛剧烈时用利多卡因凝胶涂抹（餐前15分钟），暂时缓解疼痛以保证进食。肝肾功能损害观察要点：顺铂可引起肾小管损伤（表现为血肌酐升高、尿量减少），多西他赛可能导致转氨酶升高（ALT/AST＞正常值2倍）。需监测每日尿量（＜1000mL/日为少尿）、复查肝肾功能（化疗后第3天、第7天）。护理：-水化利尿：顺铂使用期间每日补液2500-3000mL，同时静脉注射呋塞米20mg（化疗后4小时），促进药物排泄。-护肝治疗：若ALT＞80U/L，遵医嘱使用多烯磷脂酰胆碱（保护肝细胞膜），避免使用对肝肾功能有损害的药物（如非甾体抗炎药）。Part01健康教育健康教育化疗是一场“持久战”，患者及家属的主动参与是提高护理效果的关键。需从以下方面进行系统教育：化疗前教育（入院时）重点讲解化疗的目的（缩小肿瘤、提高放疗敏感性）、可能的副反应（如恶心、脱发）及应对方法（如用止吐药、戴假发），减轻未知恐惧。强调“化疗反应越明显≠效果越好”，避免患者因无反应而怀疑治疗。化疗中教育（住院期间）1.口腔护理：“每天刷3次牙，用软毛牙刷；饭后用淡盐水漱口，不要用酒精类漱口水（会刺激黏膜）；如果喉咙痛，试试含冰块，但别贪多（一次不超过10分钟）。”2.饮食调理：“多吃温凉的粥、汤、蛋羹，别吃硬的、辣的；如果没胃口，少食多餐，两餐之间喝营养粉；恶心的时候闻闻柠檬片（新鲜柠檬切片放床头），可能会舒服些。”3.活动与休息：“化疗后前3天多休息（但不是一直躺着），可以在病房慢走10分钟/次，每天3次；避免去人多的地方（如食堂、电梯），戴口罩防感冒。”化疗后教育（出院前）211.复查随访：“出院后第3天、第7天来医院查血常规（重