卵巢癌术后合并腹腔种植转移个案护理

卵巢癌术后合并腹腔种植转移个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，58岁，农民，因“卵巢癌术后2年，腹胀、腹痛1月余，加重3天”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无肝炎、结核等传染病史，无药物过敏史，无手术外伤史。月经史：14岁初潮，5/28-30天，48岁绝经，绝经后无异常阴道流血流液。孕产史：G2P1，1990年足月顺产1子，2000年行人工流产1次。家族史：无恶性肿瘤家族史。（二）现病史患者于2023年1月因“盆腔包块”在当地医院行“全子宫+双附件切除+大网膜切除+盆腔淋巴结清扫术”，术后病理示：高级别浆液性卵巢癌Ⅲc期，免疫组化：CK7(+)，WT-1(+)，P53(突变型)，Ki-67(约60%+)。术后予紫杉醇联合卡铂方案化疗6周期，化疗结束后定期复查，肿瘤标志物及影像学检查均未见明显异常。2025年2月患者无明显诱因出现腹胀，伴下腹部隐痛，呈持续性，无恶心呕吐，无腹泻便秘，无发热盗汗，未予重视。近3天腹胀腹痛症状明显加重，不能平卧，食欲减退，体重较前下降5kg，遂来我院就诊。门诊查腹部超声示：腹腔内大量积液，最大深度约10cm，腹腔内多发实性结节。门诊以“卵巢癌术后复发伴腹腔种植转移”收入院。（三）体格检查入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg，身高158cm，体重52kg，BMI20.8kg/m²。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹式呼吸减弱，下腹部可见长约15cm手术瘢痕，愈合良好。全腹压痛，以脐周及下腹部明显，无反跳痛及肌紧张，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱，约2次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例68%，血红蛋白95g/L，红细胞压积28.5%，血小板计数230×10⁹/L。血生化：白蛋白30g/L，总蛋白55g/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，电解质正常。肿瘤标志物：CA125890U/ml（正常参考值0-35U/ml），HE4280pmol/L（正常参考值0-150pmol/L）。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原4.0g/L，D-二聚体0.8mg/L。2.影像学检查：腹部CT示：卵巢癌术后改变，腹腔内及盆腔内多发软组织密度结节，最大径约3cm，考虑种植转移；腹腔内大量积液，肝周、脾周及肠间隙均可见液性密度影；大网膜增厚，呈“饼状”改变。胸部CT示：双肺未见明显转移灶，心影大小正常，胸腔未见积液。3.腹腔穿刺液检查：行腹腔穿刺术抽出淡黄色浑浊腹水约800ml，腹水常规：白细胞计数1500×10⁶/L，中性粒细胞比例70%，红细胞计数500×10⁶/L。腹水生化：白蛋白25g/L，葡萄糖4.0mmol/L，氯化物100mmol/L。腹水细胞学检查：找到腺癌细胞，考虑卵巢癌来源。（五）入院诊断1.卵巢癌术后复发（高级别浆液性癌Ⅲc期）伴腹腔种植转移2.腹腔积液（恶性）3.轻度贫血4.低蛋白血症二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与腹腔种植转移灶压迫、侵犯周围组织及腹腔积液有关依据：患者主诉腹胀腹痛明显加重3天，呈持续性，全腹压痛，以脐周及下腹部明显，疼痛评分（NRS）为7分。（二）营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、食欲减退、腹水导致蛋白丢失有关依据：患者近1月食欲减退，体重下降5kg，BMI20.8kg/m²，血红蛋白95g/L，白蛋白30g/L，均低于正常水平。（三）体液过多：腹腔积液与肿瘤种植转移导致淋巴及静脉回流受阻、血浆胶体渗透压降低有关依据：腹部膨隆，移动性浊音阳性，腹部CT示腹腔内大量积液，腹腔穿刺抽出腹水800ml，腹水细胞学找到腺癌细胞。（四）焦虑：与疾病复发、担心治疗效果及预后有关依据：患者精神萎靡，表情焦虑，反复询问病情，担心治疗费用及自身健康状况，夜间睡眠差。（五）有感染的危险：与腹腔穿刺操作、机体抵抗力下降、腹水引流有关依据：患者存在低蛋白血症、轻度贫血，机体抵抗力降低，已行腹腔穿刺术，腹水常规示白细胞计数升高。（六）活动无耐力：与疼痛、腹胀、贫血、营养不良有关依据：患者因腹胀腹痛不能平卧，活动后气促、乏力，日常生活活动能力评分（Barthel指数）为60分，属于中度依赖。（七）知识缺乏：与对卵巢癌复发后治疗方案、护理措施及自我管理知识不了解有关依据：患者及家属多次向护士询问治疗过程中的注意事项、饮食要求及如何进行自我护理。三、护理计划与目标（一）总体目标患者疼痛得到有效缓解，营养状况改善，腹腔积液得到控制，焦虑情绪减轻，无感染等并发症发生，活动耐力提高，掌握疾病相关知识及自我管理技能，提高生活质量。（二）具体目标1.患者疼痛评分（NRS）降至3分以下，能耐受日常活动。2.患者食欲改善，每周体重增加0.5-1kg，血红蛋白升至110g/L以上，白蛋白升至35g/L以上。3.患者腹腔积液量减少，腹胀症状缓解，腹部膨隆减轻，移动性浊音转阴或弱阳性。4.患者焦虑评分（SAS）降至50分以下，睡眠质量改善，能积极配合治疗护理。5.患者住院期间无发热、腹痛加重、腹水浑浊等感染征象，血常规及腹水常规检查正常。6.患者Barthel指数升至80分以上，能独立完成日常生活活动。7.患者及家属能说出卵巢癌复发后的治疗方案、主要护理措施、饮食及活动注意事项。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS），每日评估患者疼痛程度4次，分别为晨起、中午、傍晚、睡前，若疼痛加重随时评估，并记录于疼痛护理单上。入院时患者NRS评分为7分，给予及时干预。2.药物止痛：遵医嘱给予盐酸羟考酮缓释片10mg口服，每12小时一次。用药后密切观察患者疼痛缓解情况及药物不良反应，如恶心、呕吐、便秘、头晕等。患者服药后2小时评估疼痛评分降至4分，无明显恶心呕吐，有轻微便秘，给予乳果糖口服液15ml口服，每日一次，预防便秘加重。3天后患者疼痛评分稳定在2-3分，遵医嘱将盐酸羟考酮缓释片剂量调整为10mg口服，每12小时一次，维持疼痛控制效果。3.非药物止痛：指导患者采用放松疗法，如深呼吸、听舒缓音乐、渐进式肌肉放松等，每日2次，每次15-20分钟。协助患者采取舒适体位，如半坐卧位或侧卧位，避免压迫腹部疼痛部位。给予腹部热敷，温度控制在40-45℃，每次15-20分钟，每日2次，促进局部血液循环，缓解疼痛。4.病情观察：密切观察患者疼痛的性质、部位、持续时间及伴随症状，警惕肿瘤破裂、出血等急腹症的发生。若患者出现突发剧烈腹痛、面色苍白、血压下降等情况，立即报告医生，做好抢救准备。（二）营养支持护理1.营养评估：采用主观全面评定法（SGA）对患者进行营养评估，患者入院时SGA评分为B级（中度营养不良）。结合实验室检查结果，制定个性化营养支持方案。2.饮食指导：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜水果等。少食多餐，每日5-6餐，避免油腻、辛辣、生冷刺激性食物。指导患者家属制作营养丰富的流质或半流质饮食，如鱼汤、鸡汤、蛋羹、蔬菜粥等，提高患者食欲。对于患者食欲减退的情况，遵医嘱给予甲地孕酮分散片160mg口服，每日一次，促进食欲。3.肠内营养支持：患者经口进食不能满足机体营养需求，遵医嘱给予肠内营养制剂（如瑞素）500ml经鼻饲管输注，每日一次，输注速度为50ml/h，温度控制在38-40℃。输注前检查鼻饲管位置，输注过程中密切观察患者有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻等不良反应。输注后用温开水20ml冲洗鼻饲管，防止管道堵塞。4.肠外营养支持：对于白蛋白明显降低的患者，遵医嘱给予人血白蛋白10g静脉滴注，每日一次，滴注速度为2ml/min。同时给予复方氨基酸注射液250ml静脉滴注，每日一次，补充机体必需氨基酸。输注过程中密切观察患者有无过敏反应、发热等不良反应。5.营养监测：每周监测患者体重、血常规、血生化指标（白蛋白、总蛋白、前白蛋白等）一次，评估营养支持效果。经过2周的营养支持，患者体重增加1.5kg，血红蛋白升至105g/L，白蛋白升至33g/L，营养状况有所改善。（三）腹腔积液护理1.腹腔穿刺放液护理：患者腹腔积液量大，腹胀明显，遵医嘱行腹腔穿刺放液术。术前向患者及家属解释操作目的、过程及注意事项，签署知情同意书。准备好穿刺用物，协助患者取半坐卧位，常规消毒穿刺部位皮肤，铺无菌洞巾。术中密切观察患者生命体征及面色、意识变化，若出现头晕、恶心、心慌、面色苍白等情况，立即停止操作，给予对症处理。首次放液量不超过1000ml，防止发生体位性低血压。术后按压穿刺点5-10分钟，用无菌纱布覆盖，胶布固定，观察穿刺点有无渗液、渗血。记录腹水的颜色、性质、量，并及时送检。2.腹水引流护理：对于腹腔积液反复出现的患者，遵医嘱留置腹腔引流管。妥善固定引流管，标明引流管名称、留置日期，防止扭曲、受压、脱落。保持引流管通畅，每日挤压引流管2-3次，观察引流液的颜色、性质、量，做好记录。引流袋每日更换一次，更换时严格执行无菌操作，防止感染。指导患者及家属保护引流管，翻身活动时避免牵拉引流管。当引流液量明显减少（每日少于100ml）时，遵医嘱拔除引流管，拔管后观察穿刺点有无渗液，及时更换敷料。3.体位护理：指导患者采取半坐卧位或坐位，利于腹水引流，减轻腹胀症状。卧床休息时，可适当抬高下肢，促进静脉回流，减轻下肢水肿。4.病情观察：密切观察患者腹胀程度、腹部体征变化，监测体重、腹围每日一次。腹围测量方法：以脐为中心，水平环绕腹部一周，记录测量数值。观察患者有无呼吸困难、气促等症状，警惕大量腹水压迫膈肌导致呼吸衰竭。经过治疗护理，患者腹腔积液量逐渐减少，腹胀症状缓解，腹围由入院时的95cm降至85cm，移动性浊音转为弱阳性。（四）心理护理1.心理评估：采用焦虑自评量表（SAS）对患者进行心理评估，入院时患者SAS评分为65分，属于中度焦虑。与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的诉说，了解其焦虑的原因。2.情绪疏导：向患者及家属详细介绍卵巢癌复发后的治疗方案、治疗效果及成功案例，增强患者治疗信心。鼓励患者表达内心的感受，给予情感支持和安慰，帮助患者缓解焦虑情绪。指导患者家属多陪伴、关心患者，给予精神上的鼓励和支持，让患者感受到家庭的温暖。3.放松训练：指导患者进行深呼吸训练、渐进式肌肉放松训练、冥想等放松训练，每日2次，每次20-30分钟，帮助患者放松身心，缓解焦虑。4.睡眠护理：为患者创造安静、舒适的睡眠环境，保持室内温度适宜、光线柔和、空气流通。指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮浓茶、咖啡，避免剧烈运动。对于睡眠差的患者，遵医嘱给予艾司唑仑1mg口服，每晚一次，改善睡眠质量。经过心理护理，患者SAS评分降至45分，焦虑情绪明显减轻，睡眠质量改善，能积极配合治疗护理。（五）感染预防护理1.无菌操作：严格执行各项无菌操作技术，如腹腔穿刺、引流管护理、静脉输液等，防止医源性感染。操作前后洗手，戴无菌手套，更换无菌敷料。2.皮肤护理：保持患者皮肤清洁干燥，尤其是穿刺点及引流管周围皮肤，每日用温水擦拭，更换清洁衣物。对于长期卧床患者，定时翻身拍背，每2小时一次，防止压疮发生。3.口腔护理：指导患者每日早晚刷牙，饭后漱口，保持口腔清洁。对于口腔黏膜干燥的患者，给予生理盐水漱口，每日3-4次，防止口腔感染。4.病情观察：密切观察患者体温、血常规、腹水常规等指标变化，观察患者有无发热、腹痛加重、腹水浑浊、异味等感染征象。若出现感染迹象，及时报告医生，遵医嘱给予抗感染治疗。患者住院期间体温正常，血常规及腹水常规检查正常，无感染发生。（六）活动与休息护理1.活动计划：根据患者的体力状况制定个性化活动计划，循序渐进增加活动量。入院初期，患者活动耐力差，指导其在床上进行翻身、四肢活动，每日2-3次，每次10-15分钟。随着病情好转，鼓励患者坐起、床边站立、行走，逐渐增加活动时间和距离。2.活动指导：指导患者活动时动作缓慢，避免剧烈运动，防止体位性低血压。活动过程中密切观察患者有无头晕、乏力、气促等症状，若出现不适，立即停止活动，休息片刻。3.休息护理：保证患者充足的休息时间，每日睡眠时间不少于8小时。创造安静、舒适的休息环境，避免噪音干扰。患者经过治疗护理后，活动耐力逐渐提高，Barthel指数升至85分，能独立完成日常生活活动。（七）健康教育1.疾病知识教育：向患者及家属讲解卵巢癌复发的原因、临床表现、治疗方法及预后，让其对疾病有全面的认识。发放疾病相关宣传资料，便于患者及家属随时查阅。2.治疗护理知识教育：告知患者化疗的方案、化疗药物的作用及不良反应，如恶心、呕吐、脱发、骨髓抑制等，指导患者及家属如何应对。讲解腹腔穿刺放液、引流管护理的注意事项，指导患者及家属观察引流液的变化。3.饮食与营养教育：指导患者坚持高热量、高蛋白、高维生素饮食，少食多餐，避免食用刺激性食物。告知患者营养支持对疾病恢复的重要性，鼓励患者积极配合饮食治疗。4.活动与休息教育：指导患者合理安排活动与休息，避免过度劳累，适当进行体育锻炼，增强机体抵抗力。5.复查与随访教育：告知患者出院后定期复查的重要性，复查项目包括血常规、血生化、肿瘤标志物（CA125、HE4）、腹部超声或CT等，复查时间为出院后第1个月、第3个月、第6个月，以后每6个月复查一次。若出现腹痛、腹胀、体重明显下降等症状，及时就诊。6.心理调适教育：指导患者保持积极乐观的心态，学会自我调节情绪，避免焦虑、抑郁等不良情绪。鼓励患者参加癌症患者支持小组，与其他患者交流经验，相互支持。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理个体化：针对患者的疼痛特点，采用药物止痛与非药物止痛相结合的方法，及时评估疼痛程度，调整止痛药物剂量，有效控制了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。2.营养支持全面化：通过饮食指导、肠内营养支持、肠外营养支持相结合的方式，为患者提供了全面的营养支持，改善了患者的营养状况，增强了患者的机体抵抗力。3.心理护理人性化：与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的诉说，给予情感支持和安慰，采用多种放松训练方法，有效缓解了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。4.感染预防精细化：严格执行无菌操作技术，加强皮肤、口腔护理，密切观察感染征象，有效预防了感染的发生，保障了患者的治疗安全。（二）护理不足1.健康教育的深度和广度不够：虽然对患者及家属进行了健康教育，但在教育内容的深度和广度上还存在不足，如对化疗药物不良反应的应对措施讲解不够详细，患者及家属对部分知