卵巢囊肿合并扭转个案护理

卵巢囊肿合并扭转个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，28岁，公司行政职员，身高162cm，体重54kg，于202X年X月X日14:00因“突发右侧下腹部疼痛4小时”急诊入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史，无吸烟、饮酒史。月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，经量中等，无痛经史，末次月经为202X年X月X日，经量及经期与既往一致。婚育史：已婚，G0P0，未避孕，近期无生育计划。家族史：母亲曾患“卵巢囊肿”，于5年前行腹腔镜下囊肿剥除术，术后恢复良好，无其他家族遗传性疾病史。（二）现病史患者入院前4小时在办公室久坐后起身时，突发右侧下腹部持续性锐痛，疼痛程度剧烈，难以忍受，伴恶心、无呕吐，无腹泻、便秘，无尿频、尿急、尿痛，无阴道流血、流液。疼痛无放射至腰背部或会阴部，改变体位（如左侧卧位）后疼痛稍有缓解，但仍持续存在。患者自行口服“布洛芬缓释胶囊”0.3g后，疼痛未缓解，遂由同事陪同前往我院急诊就诊。急诊查体：体温37.2℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压115/75mmHg，腹部平坦，右侧下腹部压痛（+）、反跳痛（±），无肌紧张，移动性浊音（-），肠鸣音正常，约4次/分。急诊完善妇科超声检查后，以“右侧卵巢囊肿合并扭转？”收入我科。患者自发病以来，精神差，未进食，未排便，尿量约300ml，呈淡黄色。（三）身体评估入院时专科查体（妇科检查）：外阴发育正常，已婚未产式；阴道通畅，黏膜光滑，分泌物量少，色白，无异味；宫颈光滑，无举痛及摇摆痛；子宫前位，正常大小，质地中等，活动可，无压痛；右侧附件区可触及一约8cm×7cm大小的包块，质地偏韧，边界欠清，活动度差，压痛明显，左侧附件区未触及明显异常，无压痛。生命体征监测：体温37.1℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压112/70mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。患者主诉右侧下腹痛，视觉模拟疼痛评分（VAS）为8分，表情痛苦，坐立不安，偶尔出现辗转反侧。（四）辅助检查妇科超声（急诊，202X年X月X日）：子宫前位，大小约4.5cm×4.2cm×3.8cm，肌层回声均匀，内膜厚约0.8cm，回声均匀。右侧附件区可见一大小约8.2cm×6.8cm的无回声区，边界清晰，囊壁光滑，内透声差，可见细密点状回声，CDFI示囊壁及囊内未见明显血流信号；右侧附件区可见“漩涡征”，提示卵巢囊肿扭转可能；左侧卵巢大小约3.0cm×2.2cm，形态及血流信号正常；陶氏腔未见明显液性暗区。血常规（入院时）：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比85.2%，淋巴细胞百分比12.1%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10⁹/L。生化检查（入院时）：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶20U/L，血肌酐58μmol/L，血尿素氮4.2mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血糖5.2mmol/L，总蛋白65g/L，白蛋白38g/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间32.0秒，纤维蛋白原2.8g/L，D-二聚体0.3mg/L（正常范围）。尿常规：尿蛋白（-），尿红细胞（-），尿白细胞（-），尿酮体（-），尿糖（-），尿比重1.020。肿瘤标志物：CA12535U/ml（正常范围0-35U/ml），CA19918U/ml（正常范围0-37U/ml），CEA1.2ng/ml（正常范围0-5ng/ml），AFP2.0ng/ml（正常范围0-7ng/ml）。二、护理问题与诊断依据患者的病史、身体评估及辅助检查结果，结合护理程序，确定以下护理问题与诊断：（一）急性疼痛：与卵巢囊肿扭转导致卵巢及附件组织缺血、缺氧，刺激腹膜有关患者主诉右侧下腹部持续性锐痛，VAS评分8分，表情痛苦，坐立不安，改变体位后疼痛仅轻微缓解，符合急性疼痛的护理诊断。疼痛由囊肿扭转引起组织缺血所致，若不及时干预，可能导致组织坏死，加重疼痛，甚至引发休克。（二）焦虑：与突发剧烈腹痛、对疾病性质及预后不明确、担心手术风险及术后恢复有关患者为年轻职员，突发疾病后精神差，反复向医护人员询问“是不是很严重”“手术会不会影响以后怀孕”“多久能好”，坐立不安，夜间难以入睡（入院后夜间觉醒次数≥3次），符合焦虑的护理诊断。焦虑情绪可能影响患者对治疗的配合度，加重疼痛感知，延缓术后恢复。（三）有感染的风险：与手术创伤、术前白细胞计数升高（12.5×10⁹/L）、机体抵抗力暂时下降有关患者术前血常规提示白细胞及中性粒细胞百分比升高，提示可能存在轻微炎症反应；手术需切开腹部皮肤及腹腔，破坏皮肤黏膜屏障，若护理不当，易发生伤口感染或腹腔内感染。此外，术后患者活动受限，卧床时间增加，也可能增加呼吸道感染风险。（四）知识缺乏：与缺乏卵巢囊肿合并扭转的疾病知识、手术前后注意事项及术后康复知识有关患者入院时询问“囊肿为什么会扭转”“手术前要做什么准备”“术后多久能上班”，对疾病诱因、手术流程、术后饮食及活动指导等内容不了解，无法自主采取正确的健康行为，如术前未遵医嘱禁食禁饮（入院时询问“现在能喝水吗”），需通过健康教育改善知识储备。（五）潜在并发症：腹腔内出血、卵巢坏死、肠粘连腹腔内出血：手术过程中若卵巢血管结扎不牢固，或术后活动过早、过度，可能导致血管破裂出血，表现为腹痛加剧、血压下降、面色苍白、血红蛋白降低等。卵巢坏死：若囊肿扭转时间过长（超过6小时），卵巢组织缺血缺氧严重，可能导致不可逆坏死，需行卵巢切除术，影响患者内分泌功能及生育能力。肠粘连：手术操作可能刺激肠管，术后活动不足，肠管蠕动减慢，易发生肠粘连，表现为腹胀、腹痛、停止排气排便等。三、护理计划与目标针对上述护理问题，结合患者的实际情况，制定短期（入院至术后3天）及长期（术后3天至出院）护理计划与目标，确保护理措施针对性、可执行、可评估。（一）短期护理目标（入院至术后3天）疼痛管理：入院24小时内，患者右侧下腹痛VAS评分降至4分以下；术后24小时内，VAS评分降至2分以下，无剧烈疼痛发作。焦虑缓解：入院12小时内，患者能主动表达焦虑原因，SAS（焦虑自评量表）评分从入院时的65分（中度焦虑）降至50分以下（轻度焦虑）；术前6小时，SAS评分降至40分以下（无焦虑），能配合完成术前准备。感染预防：术前无发热（体温＜37.3℃），白细胞计数降至10×10⁹/L以下；术后3天内，伤口无红肿、渗液、渗血，体温维持在36.0-37.2℃，血常规指标恢复正常，无呼吸道感染症状（如咳嗽、咳痰）。知识掌握：入院24小时内，患者能准确说出卵巢囊肿扭转的主要诱因（如突然改变体位、剧烈运动）及典型症状（突发下腹痛）；术前6小时，能说出术前禁食禁饮时间（8小时）、手术方式（腹腔镜下右侧卵巢囊肿剥除术+扭转复位术）；术后24小时，能说出术后饮食过渡顺序（流质→半流质→普通饮食）及床上活动方法（翻身、四肢活动）。并发症预防：术后3天内，无腹腔内出血征象（血压稳定在110-130/70-80mmHg，血红蛋白无下降，腹痛无加剧）；卵巢血供恢复良好（术后超声提示右侧卵巢血流信号正常）；无肠粘连表现（术后24小时内排气，腹胀评分＜2分）。（二）长期护理目标（术后3天至出院）疼痛消失：出院时，患者无腹痛、腹胀等不适，VAS评分维持在0分。情绪稳定：出院时，SAS评分＜40分，能客观看待疾病预后，对术后恢复及生育问题无过度担忧，睡眠质量良好（夜间觉醒次数≤1次）。无感染发生：出院时，伤口愈合良好（甲级愈合），无红肿、硬结，体温正常，血常规、生化指标均在正常范围。知识全面：出院时，能完整说出术后康复注意事项（如避免剧烈运动1个月、禁止性生活1个月）、复查时间（术后1个月、3个月）及异常症状（如腹痛加剧、阴道流血）的处理方法；能独立完成伤口护理（如更换敷料、观察伤口情况）。康复良好：出院时，患者能自主下床活动（每日活动时间≥2小时），饮食正常，排便规律，无并发症残留，能独立完成日常生活活动（如洗漱、穿衣、进食），具备出院后自我护理能力。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛的护理干预体位护理：入院后立即协助患者取屈膝仰卧位或左侧卧位（避免右侧卧位加重囊肿扭转），在腰部及膝下垫软枕，减轻腹部张力，缓解疼痛。每2小时协助患者变换体位1次，观察体位改变后疼痛评分变化，记录体位干预效果。患者左侧卧位后30分钟，VAS评分从8分降至7分；屈膝仰卧位时，VAS评分降至6分，遂以屈膝仰卧位为主，辅以左侧卧位交替。药物镇痛：遵医嘱于入院后1小时给予盐酸哌替啶50mg肌内注射，用药前告知患者药物名称、作用及可能的不良反应（如恶心、头晕），用药后30分钟评估疼痛评分，降至5分；1小时后再次评估，降至3分，患者主诉疼痛明显缓解，无恶心、头晕等不适。术后6小时，患者主诉伤口隐痛（VAS评分2分），遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，用药后1小时评分降至1分，持续至术后24小时无疼痛加剧。非药物镇痛：采用深呼吸训练、渐进式肌肉放松训练及音乐疗法缓解疼痛。指导患者取舒适体位，用鼻缓慢吸气4秒，屏气2秒，再用口缓慢呼气6秒，每次训练15分钟，每日3次；同时播放舒缓音乐（如古典音乐），音量控制在30-40分贝，分散注意力。患者反馈深呼吸训练后“感觉腹部不那么紧绷了”，音乐疗法能“暂时忘记疼痛”，非药物干预后疼痛评分可额外降低1-2分。病情观察：每30分钟评估患者疼痛评分、疼痛性质（如锐痛、隐痛、胀痛）、部位及伴随症状（如恶心、呕吐、腹胀），记录疼痛变化趋势及干预效果。若疼痛评分升高＞2分或出现疼痛性质改变（如持续性疼痛转为阵发性加剧），立即报告医生，警惕卵巢坏死或腹腔内出血。入院后至术前，患者疼痛评分稳定在2-3分，无疼痛加剧；术后至出院，疼痛评分逐渐降至0分，无异常疼痛信号。（二）焦虑情绪的护理干预沟通与心理疏导：责任护士于入院后30分钟与患者进行一对一沟通，采用倾听、共情的方式，鼓励患者表达内心担忧（如“我知道突然生病让你很害怕，你可以和我说说你最担心的是什么”），耐心解答患者疑问。针对患者担心的“手术影响生育”问题，告知患者：“目前超声提示囊肿为良性可能性大，手术会尽量保留卵巢组织，术后卵巢功能多可恢复，对生育影响较小，我们会请妇科医生再和你详细说明手术方案”。沟通后，患者主动询问手术细节，焦虑情绪稍有缓解。信息支持：邀请主管医生于入院后2小时向患者及家属讲解疾病诊断（右侧卵巢囊肿合并扭转）、手术必要性（扭转时间过长可能导致卵巢坏死）、手术方式（腹腔镜微创手术，创伤小、恢复快）、手术风险（如出血、感染，发生率＜1%）及术后恢复时间（一般术后5-7天出院，1个月可恢复正常工作），用示意图展示手术流程，增强患者对治疗的认知。同时，提供同病种康复患者的案例（隐去隐私信息），如“之前有一位和你情况相似的患者，术后1个月复查恢复很好，现在已经正常上班了”，增强患者治疗信心。家庭支持：联系患者丈夫，告知其患者目前的焦虑状态，指导家属多陪伴、鼓励患者，给予情感支持（如握住患者手、倾听患者需求）。患者丈夫于入院后4小时到达病房，陪伴患者聊天，协助患者进食、饮水，患者情绪明显放松，坐立不安的次数减少。睡眠护理：保持病室安静，夜间关闭不必要的灯光，拉上窗帘，为患者创造舒适的睡眠环境；睡前协助患者温水泡脚15分钟，指导患者进行渐进式肌肉放松训练，促进睡眠。入院当晚，患者夜间觉醒次数从3次减少至1次，睡眠时长从4小时延长至6小时；术前晚，睡眠时长达到7小时，觉醒次数0次，焦虑情绪明显缓解（SAS评分降至38分）。（三）感染风险的护理干预术前感染预防：①皮肤准备：入院后指导患者进行全身清洁，术前1天协助患者进行腹部及会阴部皮肤备皮（范围：上至剑突，下至大腿上1/3，两侧至腋中线），备皮后用温水擦拭皮肤，避免皮肤破损；术前晚及术晨用0.05%聚维酮碘溶液进行会阴部消毒，预防手术区域感染。②用药护理：遵医嘱于术前30分钟给予头孢呋辛钠1.5g静脉滴注（皮试阴性），预防手术感染，滴注时间控制在30分钟以上，观察用药后有无皮疹、瘙痒等过敏反应，患者无不良反应。③病情监测：每4小时测量体温一次，记录体温变化；术前6小时复查血常规，白细胞计数降至10.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比78.5%，炎症反应减轻；术前体温维持在36.8-37.1℃，无发热。④口腔护理：指导患者术前用温水漱口，每日2次，保持口腔清洁，预防呼吸道感染；术前禁食禁饮期间，若口干明显，可用棉签蘸温开水湿润口唇，避免口腔黏膜干燥。术后感染预防：①生命体征监测：术后每30分钟测量体温、脉搏、呼吸、血压一次，连续6次，平稳后改为每4小时一次。术后12小时，患者体温升至37.5℃（低热），立即报告医生，遵医嘱增加补液量（5%葡萄糖注射液500ml+维生素C2g静脉滴注），鼓励患者多饮水（每日饮水量≥1500ml），术后24小时体温降至36.9℃，恢复正常。②伤口护理：术后每日观察腹部伤口（3个腹腔镜穿刺孔，直径0.5-1.0cm）有无红肿、渗液、渗血，用0.05%聚维酮碘溶液消毒伤口，更换无菌敷料一次。术后第1天，右侧穿刺孔有少量淡血性渗液，无红肿，消毒后更换敷料；术后第2天，伤口渗液消失，无红肿、硬结；术后第3天，伤口干燥，愈合良好。③呼吸道护理：术后6小时协助患者翻身、拍背（空心掌从下往上、从外向内拍背），指导患者进行有效咳嗽（深吸气后屏气3秒，用力咳嗽2-3次），预防肺部感染。患者术后能配合咳嗽、拍背，无咳嗽、咳痰等呼吸道症状。④泌尿系统护理：术后留置导尿管期间（24小时），每日用0.05%聚维酮碘溶液消毒尿道口及导尿管近端（距尿道口10cm内）2次，更换尿袋1次，保持导尿管通畅，避免扭曲、受压。拔除导尿管前，夹闭尿管，每2-3小时开放一次，训练膀胱功能；拔除导尿管后，协助患者下床排尿，观察排尿情况，患者拔除尿管后顺利排尿，无尿频、尿急、尿痛。（四）知识缺乏的护理干预疾病知识教育：采用“口头讲解+图文手册”的方式，向患者讲解卵巢囊肿扭转的病因（如囊肿较大、活动度好，突然改变体位时易发生扭转）、典型症状（突发一侧下腹痛，伴恶心、呕吐）、治疗原则（尽早手术，避免卵巢坏死）。发放健康手册（含囊肿扭转示意图、症状对比表），让患者随时翻阅，讲解后通过提问方式评估掌握情况（如“你能说说囊肿扭转最常见的诱因是什么吗”），患者能准确回答“突然起身、剧烈运动”，掌握疾病核心知识。术前教育：术前1天，向患者及家属讲解手术流程（术前准备→麻醉→手术操作→术后苏醒）、术前准备内容（备皮、导尿、禁食禁饮）及配合要点（如麻醉前取下首饰、假牙，术中保持体位稳定）。重点强调术前禁食禁饮时间（术前8小时禁食、4小时禁饮），告知患者“禁食禁饮是为了避免麻醉时呕吐、误吸，保证手术安全”，并在床头放置“禁食禁饮”标识，提醒患者及家属。术前6小时，再次确认患者是否遵医嘱禁食禁饮，患者表示“从昨晚10点后就没吃东西、没喝水了”，已掌握术前配合要点。术后教育：术后6小时，患者清醒后，立即讲解术后饮食过渡计划：术后6小时可饮少量温开水，无不适则进食米汤、藕粉等流质饮食；术后第1天过渡到粥、面条等半流质饮食；术后第2天若排气，可进食软饭、瘦肉、蔬菜等普通饮食，避免辛辣、油腻、产气食物（如豆类、牛奶）。指导患者术后活动方法：术后6小时可在床上翻身（每2小时一次），活动四肢（屈伸膝关节、踝关节，旋转髋关节）；术后24小时可下床站立、缓慢行走（每次10-15分钟，每日3次），避免剧烈运动及长时间卧床。通过示范（如翻身动作）、让患者回示教（如演示下床步骤）的方式，确保患者掌握活动方法，患者能独立完成床上翻身及下床行走。出院教育：出院前1天，进行出院指导，内容包括：①康复注意事项：术后1个月内避免剧烈运动（如跑步、跳绳）、重体力劳动（如搬重物），禁止性生活及盆浴，避免腹部受压；②伤口护理：出院后3天可拆除伤口敷料，若伤口无红肿、渗液，可洗澡（淋浴），洗澡后用干净毛巾轻轻擦干伤口，避免揉搓；③复查安排：术后1个月、3个月到妇科门诊复查，复查项目包括妇科超声、血常规、肿瘤标志物，了解卵巢恢复情况；④异常处理：若出现腹痛加剧、阴道流血（量超过月经量）、伤口红肿渗液、发热（体温＞38℃），需立即就医。发放出院指导单（含复查时间、联系电话），并让患者复述重点内容（如“你能说说术后多久需要复查吗”），患者能准确回答“1个月和3个月”，掌握出院后自我护理知识。（五）并发症预防的护理干预腹腔内出血预防：术后密切监测生命体征（血压、脉搏、血红蛋白），观察患者面色、意识状态，询问有无腹痛加剧、腹胀等不适。术后每小时观察伤口有无渗血，记录腹腔引流液（若有）的颜色、量、性质（术后患者未放置引流管，重点观察腹部体征）。术后24小时复查血常规，血红蛋白130g/L（与术前相比无明显下降），血压稳定在115-125/75-80mmHg，无面色苍白、腹痛加剧，排除腹腔内出血风险。卵巢坏死预防：术前尽快完善术前准备，缩短囊肿扭转时间（患者入院后4小时完成术前准备，送入手术室），为卵巢复位争取时间。术后第1天，遵医嘱复查妇科超声，提示右侧卵巢大小约3.2cm×2.5cm，形态规则，CDFI示卵巢内可见丰富血流信号，提示卵巢血供恢复良好，无坏死征象。告知患者卵巢恢复情况，缓解其对卵巢功能的担忧。肠粘连预防：术后早期活动是预防肠粘连的关键，术后6小时协助患者翻身、活动四肢，术后24小时督促患者下床活动，逐渐增加活动时间（从10分钟增至30分钟）。指导患者术后饮食避免产气食物，待排气后再进食普通饮食，促进胃肠功能恢复。术后20小时，患者顺利排气，腹胀评分（0-10分）为1分，无腹痛、腹胀加剧，无肠粘连表现。术后第3天，患者排便正常，胃肠功能完全恢复。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者于202X年X月X日（术后5天）出院，出院时各项护理目标均达成：①疼痛：无腹痛不适，VAS评分0分；②情绪：SAS评分35分，情绪稳定，对预后无担忧，睡眠质量良好；③感染：伤口甲级愈合，体温36.8℃，血常规白细胞计数8.5×10⁹/L，无感染征象；④知识：能完整说出术后康复注意事项、复查时间及异常处理方法，掌握自我护理技能；⑤并发症：无腹腔内出血、卵巢坏死、肠粘连等并发症，术后恢复良好，能自主完成日常生活活动。（二）护理亮点疼痛护理个体化：根据患者疼痛评分及体位耐受情况，采用“体位干预+药物镇痛+非药物镇痛”的综合方案，及时缓解疼痛，且用药后密切观察不良反应，确保镇痛安全有效，患者疼痛评分从8分降至0分，无疼痛相关并发症。心理护理针对性强：针对患者年轻、担心生育的特点，邀请医生参与心理疏导，结合案例增强患者信心，同时动员家庭支持，有效缓解焦虑情绪，SAS评分从65分降至35分，提升患者治疗配合度。并发症预防精细化：通过早期活动、密切监测生命体征及超声检查，及时发现并预防腹腔