卵巢囊肿合并破裂个案护理

卵巢囊肿合并破裂个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女性，32岁，已婚，育有1子（5岁），无业，于2025年5月12日18:00以“卵巢囊肿破裂？腹腔内出血”收入我院妇科病房。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史；2018年因“剖宫产术”在当地医院手术，无药物过敏史，无输血史，预防接种史随当地计划进行。家族中无遗传性疾病史，母亲曾患“子宫肌瘤”，已行手术治疗。（二）主诉与现病史主诉：突发下腹部持续性胀痛3小时，伴阴道少量流血1小时。现病史：患者2025年5月12日14:00无明显诱因出现下腹部持续性胀痛，疼痛初始VAS评分4分，后逐渐加重至8分，疼痛向腰骶部放射，伴恶心、无呕吐，无腹泻、便秘，无发热、寒战，无头晕、头痛。16:00出现阴道少量暗红色流血，量约5ml，无血块，无阴道流液，遂前往当地卫生院就诊。当地卫生院查腹部超声提示“盆腔囊性包块（约8cm×6cm），盆腔积液（深度约4cm）”，考虑“卵巢囊肿破裂可能，腹腔内出血”，建议转上级医院。患者由家属陪同于18:00抵达我院急诊，急诊完善血HCG、血常规等检查后，以“卵巢囊肿破裂？腹腔内出血”收入妇科病房。患者自发病以来，精神差，未进食，小便正常，未排便，体重无明显变化。（三）既往疾病史与个人史患者2020年体检时曾发现“右侧卵巢囊肿”，大小约3cm×2cm，当时无明显症状，医生建议定期随访，患者未规律复查。个人史无特殊，无吸烟、饮酒史，无接触有毒有害物质史，月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，经量中等，无痛经，末次月经2025年4月25日，经量、经期与平素一致。婚育史：25岁结婚，配偶体健，2020年足月剖宫产1子，无流产史。（四）身体评估生命体征：T37.2℃，P102次/分，R20次/分，BP95/65mmHg，SpO₂98%（自然空气下），体重62kg，身高160cm，BMI24.2kg/m²。患者呈急性病容，神志清楚，精神紧张，表情痛苦，被动体位，查体合作。腹部评估：腹平坦，下腹部压痛明显，反跳痛（+），肌紧张（±），未触及明显包块，移动性浊音（+），肠鸣音减弱，约3次/分，无振水音。妇科评估：外阴已婚已产式，阴道通畅，黏膜无充血，内见少量暗红色血液，宫颈光滑，举痛（+），摇摆痛（+），宫体前位，大小正常，质中，压痛（+），右侧附件区可触及一约8cm×6cm囊性包块，边界欠清，压痛明显，左侧附件区压痛（±），未触及明显包块。全身评估：皮肤黏膜略苍白，无黄染、皮疹，无出血点，四肢末梢略凉，甲床轻度发绀，神经系统检查未见异常，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查实验室检查：（1）血常规（2025年5月12日18:30，急诊）：白细胞计数11.2×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例82.5%（参考值50-70%），血红蛋白92g/L（参考值115-150g/L），红细胞压积28.3%（参考值35-45%），血小板计数256×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）。（2）血HCG（2025年5月12日18:40，急诊）：0.5IU/L（参考值0-5IU/L），排除妊娠相关疾病。（3）孕酮（2025年5月12日18:40，急诊）：3.2nmol/L（非孕期参考值0.2-1.5nmol/L，黄体期参考值2.5-21nmol/L），提示非妊娠状态。（4）凝血功能（2025年5月12日19:00）：PT11.8s（参考值11-14s），APTT35.2s（参考值25-35s），TT16.5s（参考值12-16s），FIB2.8g/L（参考值2-4g/L），凝血功能基本正常。（5）肝肾功能（2025年5月12日19:00）：谷丙转氨酶25U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶22U/L（参考值0-40U/L），血肌酐68μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮4.5mmol/L（参考值2.8-7.2mmol/L），肝肾功能正常。（6）电解质（2025年5月12日19:00）：血钾3.5mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠138mmol/L（参考值135-145mmol/L），血氯102mmol/L（参考值96-108mmol/L），电解质平衡。影像学检查：（1）阴道超声（2025年5月12日19:20）：子宫前位，大小约5.5cm×4.8cm×4.2cm，肌层回声均匀，内膜厚约0.8cm；右侧附件区探及一大小约8.2cm×6.1cm的无回声区，边界欠清，壁薄，内透声差，可见细密点状回声，考虑卵巢囊肿；左侧附件区未见明显异常；盆腔内探及游离液性暗区，最深约4.5cm，透声差，提示腹腔内出血。（2）腹部X线平片（2025年5月12日19:30）：未见膈下游离气体，排除胃肠道穿孔。其他检查：后穹窿穿刺（2025年5月12日19:40）：于后穹窿穿刺点进针，抽出5ml不凝血，确诊腹腔内出血。二、护理问题与诊断依据患者病情评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：（一）急性疼痛：下腹部胀痛，与卵巢囊肿破裂后囊液刺激腹膜、腹腔内出血致腹膜牵拉有关相关依据：患者主诉下腹部持续性胀痛，VAS评分最高达8分，伴腰骶部放射痛；腹部查体示下腹部压痛、反跳痛（+），妇科检查示宫颈举痛（+）、摇摆痛（+），右侧附件区压痛明显。（二）有体液不足的风险：与卵巢囊肿破裂导致腹腔内出血有关相关依据：患者血红蛋白92g/L、红细胞压积28.3%，均低于正常范围；生命体征示BP95/65mmHg（偏低）、P102次/分（偏快）；皮肤黏膜略苍白，四肢末梢略凉，甲床轻度发绀；后穹窿穿刺抽出不凝血，提示腹腔内出血持续存在。（三）焦虑：与突发疾病、担心病情严重程度及手术预后有关相关依据：患者呈急性病容，精神紧张，表情痛苦，反复询问护士“我是不是很严重？会不会要切卵巢？以后还能正常生活吗？”；家属表现出担忧，频繁向医护人员了解治疗方案。（四）知识缺乏：与对卵巢囊肿疾病认知不足、缺乏术后康复及预防复发知识有关相关依据：患者既往已知晓卵巢囊肿，但未规律复查；入院时询问“囊肿为什么会破？”“术后要注意什么？”“以后还会再长囊肿吗？”，对疾病诱因、术后护理及预防措施缺乏了解。（五）有感染的风险：与手术创伤、腹腔内出血致机体抵抗力下降、阴道操作有关相关依据：患者白细胞计数11.2×10⁹/L、中性粒细胞比例82.5%，略高于正常范围；拟行手术治疗，存在手术切口感染风险；阴道流血及妇科检查操作可能增加生殖道感染风险。（六）潜在并发症：失血性休克、术后切口感染、肠粘连相关依据：腹腔内出血持续存在，若出血速度快、出血量多，可能发展为失血性休克；手术创伤破坏皮肤黏膜屏障，术后机体抵抗力下降，易发生切口感染；手术操作可能刺激肠管，术后活动减少，易导致肠粘连。三、护理计划与目标针对上述护理问题，结合患者病情及治疗方案（急诊行腹腔镜下右侧卵巢囊肿剥除术+腹腔积血清除术），制定以下护理计划与目标：（一）急性疼痛护理计划与目标护理计划：（1）疼痛评估：入院后每30分钟评估1次疼痛（VAS评分、性质、部位、放射范围、持续时间、诱发/缓解因素），疼痛稳定后改为每2小时评估1次；术后每1小时评估1次，直至疼痛评分≤3分。（2）疼痛缓解：协助患者取半卧位，减轻腹膜刺激；遵医嘱给予解痉止痛药物（如间苯三酚），观察药物疗效及不良反应；避免按压腹部，减少疼痛刺激。（3）心理干预：向患者解释疼痛原因（囊肿破裂后囊液刺激、腹腔出血），告知疼痛可随治疗缓解，缓解其紧张情绪。护理目标：患者入院后4小时内疼痛明显缓解，VAS评分降至≤4分；术后24小时内疼痛控制在VAS评分≤3分，无明显疼痛相关不适。（二）体液不足风险护理计划与目标护理计划：（1）生命体征监测：入院后每15-30分钟监测1次T、P、R、BP、SpO₂，记录尿量（每小时1次）；术后6小时内每30分钟监测1次，稳定后改为每1小时监测1次。（2）血容量补充：遵医嘱建立两路静脉通路（18G留置针），一路快速输注平衡盐溶液补充血容量，另一路备用输血；根据血常规结果及病情变化，遵医嘱输注悬浮红细胞，纠正贫血。（3）出血观察：观察阴道流血量、颜色、性质（每小时记录1次）；观察腹部体征（压痛、反跳痛、肌紧张程度）及移动性浊音变化；术后观察切口渗血情况及引流液（若放置引流管）的颜色、量、性质。护理目标：患者住院期间生命体征平稳（BP≥100/60mmHg，P80-100次/分，R18-22次/分）；血红蛋白维持在≥90g/L，红细胞压积≥27%；尿量≥30ml/h，无体液不足相关症状（如头晕、乏力、皮肤干燥、末梢发凉）。（三）焦虑护理计划与目标护理计划：（1）沟通交流：入院后主动与患者及家属沟通，用通俗易懂的语言解释病情、治疗方案（腹腔镜手术的优势：创伤小、恢复快、并发症少）及预后，解答其疑问，避免使用专业术语。（2）情感支持：鼓励患者表达内心感受，给予安慰与鼓励；向患者介绍主管医生、护士及同病房恢复良好的患者，增强其治疗信心；指导家属给予患者情感支持，减少其孤独感。（3）环境营造：保持病房安静、整洁、光线柔和，减少外界刺激，为患者提供舒适的休息环境。护理目标：患者入院后6小时内焦虑情绪明显缓解，能主动与医护人员沟通病情；术前能配合完成各项检查及术前准备，无因焦虑导致的失眠、情绪暴躁等情况。（四）知识缺乏护理计划与目标护理计划：（1）疾病知识宣教：入院后向患者讲解卵巢囊肿的常见病因（内分泌因素、遗传因素、生活习惯）、破裂诱因（剧烈活动、腹压增加、囊肿增大）、临床表现及治疗方法。（2）术后康复指导：术前告知术后饮食（6小时禁食→流质→半流质→普食）、活动（术后6小时翻身→术后第一天坐起→术后第二天下床活动）、切口护理（保持干燥，避免抓挠）注意事项；告知术后复查时间（术后1个月复查超声）及复查项目。（3）预防复发指导：指导患者术后保持规律作息，避免熬夜；饮食清淡，减少高脂、高糖食物摄入；适当运动（如散步、瑜伽），避免剧烈运动；定期妇科检查（每6-12个月1次），早期发现囊肿复发。护理目标：患者出院前能准确复述卵巢囊肿破裂的常见诱因（≥2项）、术后饮食及活动注意事项（≥3项）；能说出术后复查时间及定期妇科检查的重要性，知识掌握率≥80%。（五）感染风险护理计划与目标护理计划：（1）无菌操作：严格执行无菌技术，妇科检查时使用无菌手套及窥器，术后更换切口敷料时遵循无菌原则；指导患者保持外阴清洁，每日用温水清洗外阴（从前向后），勤换内裤。（2）感染监测：每日监测体温4次（8:00、12:00、16:00、20:00），术后密切观察切口有无红肿、渗血、渗液；复查血常规（术后第一天），观察白细胞及中性粒细胞比例变化。（3）药物与营养：遵医嘱给予抗生素（如头孢曲松钠）预防感染，观察药物不良反应；指导患者术后进食高蛋白、高维生素食物（如鸡蛋、牛奶、新鲜蔬菜），增强机体抵抗力。护理目标：患者住院期间体温维持在36.0-37.2℃，白细胞及中性粒细胞比例恢复正常；术后切口愈合良好，无红肿、渗液；无生殖道感染症状（如阴道分泌物增多、异味、瘙痒）。（六）潜在并发症护理计划与目标护理计划：（1）失血性休克预防与观察：密切观察患者意识状态（有无烦躁、嗜睡）、皮肤黏膜颜色（有无苍白加重）、四肢温度（有无冰凉）、尿量（有无减少）；若出现BP≤90/60mmHg、P≥120次/分、尿量≤20ml/h，立即报告医生，配合抢救（如快速输血、升压治疗）。（2）术后切口感染预防：保持切口敷料干燥，若渗液、渗血及时更换；指导患者避免剧烈咳嗽、打喷嚏（必要时按压切口），减少切口张力；观察切口愈合情况，术后3天换药时评估切口愈合等级。（3）肠粘连预防：术后6小时协助患者翻身，每2小时1次；术后第一天鼓励患者在床上活动（如屈膝、抬腿），术后第二天协助下床活动（从床边坐起→站立→缓慢行走）；指导患者术后早期进食易消化食物，促进肠蠕动恢复。护理目标：患者住院期间无失血性休克发生；术后切口甲级愈合，无感染；术后72小时内肠蠕动恢复（排气），无腹胀、腹痛等肠粘连相关症状。四、护理过程与干预措施（一）术前护理过程与干预措施急性疼痛护理：患者入院时VAS评分8分，下腹部持续性胀痛，伴腰骶部放射痛。立即协助患者取半卧位，解释疼痛原因“囊肿破裂后囊液刺激腹膜、腹腔内少量出血，导致疼痛，现在我们会尽快治疗，疼痛会慢慢缓解”。遵医嘱静脉滴注间苯三酚80mg（加入5%葡萄糖注射液250ml），30分钟后复评VAS评分降至6分；1小时后再次复评，VAS评分降至4分，患者主诉疼痛明显减轻，无恶心、头晕等药物不良反应。此后每2小时评估1次疼痛，术前VAS评分维持在3-4分。体液不足风险护理：入院后立即用18G留置针在左上肢贵要静脉建立第一路静脉通路，快速输注平衡盐溶液500ml（输注速度150ml/h）；在右下肢大隐静脉建立第二路静脉通路，备用输血。每15分钟监测1次生命体征：18:30T37.2℃、P102次/分、R20次/分、BP95/65mmHg；18:45T37.1℃、P100次/分、R20次/分、BP98/68mmHg；19:00T37.0℃、P98次/分、R19次/分、BP100/70mmHg，生命体征逐渐平稳。记录尿量：18:30-19:30尿量35ml，19:30-20:30尿量40ml，均≥30ml/h。血常规回报血红蛋白92g/L，遵医嘱备悬浮红细胞2U，因患者生命体征平稳，暂未输血，继续观察病情变化。焦虑护理：患者入院后反复询问“我这病要不要开刀？会不会有生命危险？”，护士耐心解答“您目前诊断为卵巢囊肿破裂，有腹腔内出血，需要急诊做腹腔镜手术，这种手术创伤小，恢复快，我们科室经常做这类手术，预后都很好，不会影响您以后的生活”。向患者介绍主管医生（副主任医师，有10年妇科腹腔镜手术经验）及责任护士，带领患者熟悉病房环境（卫生间、呼叫器位置）。家属表现出担忧，护士告知家属“目前患者生命体征平稳，我们会密切观察，有情况会及时沟通，请您放心，也请您多安慰患者，帮助她放松”。通过沟通，患者及家属情绪逐渐稳定，主动配合完成术前检查（如心电图、胸片）。术前准备与知识宣教：协助患者完成术前各项检查，告知检查目的（如心电图评估心脏功能，胸片排除肺部疾病）；指导患者术前禁食8小时、禁饮4小时（患者拟于20:30手术，告知12:30后禁食、16:30后禁饮）；备皮（下腹部及会阴部）、留置导尿管（术前30分钟），操作前向患者解释目的，减轻其不适。同时进行疾病知识宣教：“卵巢囊肿破裂常见的诱因有剧烈运动、腹压突然增加（如咳嗽、便秘），您之前的囊肿有8cm大，随着囊肿增大，破裂风险也会增加，以后发现囊肿要定期复查”，患者点头表示理解。（二）术中护理配合患者于20:30进入手术室，护士与手术室护士做好交接（病情、过敏史、静脉通路情况）。术中配合麻醉师监测生命体征（BP维持在100-110/70-80mmHg，P85-95次/分），协助传递手术器械，记录术中情况（囊肿剥除完整，腹腔积血约800ml，未输血）。手术于22:30结束，患者安返病房，带回腹腔引流管1根（引流出少量淡红色液体），切口敷料干燥，无渗血。（三）术后护理过程与干预措施生命体征与体液监测：术后每30分钟监测1次生命体征：22:30T37.3℃、P90次/分、R19次/分、BP105/75mmHg；23:00T37.4℃、P88次/分、R18次/分、BP108/78mmHg；23:30T37.2℃、P85次/分、R18次/分、BP110/80mmHg，生命体征平稳。记录尿量：22:30-23:30尿量50ml，23:30-00:30尿量45ml，均正常。术后第一天晨复查血常规：血红蛋白95g/L，红细胞压积29.1%，较术前略有上升，无需输血。疼痛护理：术后患者主诉切口疼痛，VAS评分5分，遵医嘱静脉推注氟比洛芬酯50mg，30分钟后复评VAS评分降至3分；术后6小时协助患者翻身（右侧卧位→左侧卧位），动作轻柔，避免牵拉切口，翻身时患者主诉疼痛无加重；术后第一天晨VAS评分2分，患者主诉“只有轻微胀痛，能忍受”；术后24小时VAS评分1分，疼痛基本缓解。引流管护理：术后妥善固定腹腔引流管，标记引流管名称及留置时间，保持引流管通畅（避免扭曲、受压），观察引流液颜色、量、性质：术后22:30-23:30引流出淡红色液体30ml，23:30-00:30引流出淡红色液体15ml，术后第一天8:00引流出淡红色液体5ml，遵医嘱拔除引流管，拔管后观察切口有无渗液。切口护理：术后每日观察切口敷料情况，保持干燥清洁，术后第一天换药时见切口无红肿、渗血、渗液，切口边缘整齐；术后第三天换药时切口愈合良好，无感染征象；术后第五天拆线，切口甲级愈合。饮食与活动护理：术后6小时协助患者进少量温开水，无不适；术后8小时给予流质饮食（米汤），患者无腹胀、恶心；术后第一天给予半流质饮食（小米粥、鸡蛋羹），鼓励患者少量多餐；术后第二天过渡到普食（软饭、清蒸鱼、炒青菜），指导患者进食高蛋白、高维生素食物，促进切口愈合。活动方面：术后6小时协助患者翻身，每2小时1次；术后第一天鼓励患者在床上坐起，指导进行下肢屈伸运动；术后第二天协助患者下床活动（先床边坐起5分钟，无头晕后站立3分钟，再缓慢行走10米），患者无不适；术后第三天患者可自行在病房行走，无腹胀、腹痛。感染预防护理：术后遵医嘱静脉滴注头孢曲松钠2.0g（加入0.9%氯化钠注射液100ml），每日1次，共3天，观察患者无皮疹、发热等药物不良反应。每日监测体温4次：术后第一天T37.5℃（吸收热），指导患者多饮水（2000ml/d），次日体温降至37.0℃；术后血常规复查（第一天）：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例70.2%，恢复正常。指导患者每日用温水清洗外阴，更换棉质内裤，术后无阴道分泌物增多、异味等感染症状。知识宣教与心理护理：术后第二天向患者进一步讲解术后康复知识：“术后1个月内避免剧烈运动、重体力劳动，避免性生活，防止切口裂开；术后3个月内避免怀孕，给卵巢恢复时间”；告知患者卵巢囊肿有复发可能，“以后每6-12个月要做一次妇科超声复查，发现囊肿及时处理”，患者能复述出“术后1个月复查，避免剧烈运动，定期做超声”。患者术后情绪良好，主动与护士交流康复感受，无焦虑情绪。（四）出院护理患者术后第五天病情稳定，切口愈合良好，无腹痛、阴道流血，生命体征正常，遵医嘱出院。出院前给予详细出院指导：休息与活动：出院后1个月内以休息为主，可进行轻微活动（如散步），避免跑步、跳绳等剧烈运动；2个月内避免重体力劳动（如提重物＞5kg）。饮食：保持饮食清淡，多吃新鲜蔬菜、水果，避免辛辣、油腻、生冷食物；戒烟戒酒，规律饮食。切口护理：出院后保持切口清洁干燥，若出现切口红肿、渗液、疼痛加重，及时就医。复查：术后1个月到妇科门诊复查（超声、妇科检查）；若出现腹痛、阴道异常流血、发热等症状，随时就诊。预防复发：保持规律作息，避免熬夜；学会调节情绪，避免长期焦虑、紧张；定期妇科检查（每6-12个月1次），早期发现囊肿。五、护理反思与改进（一）护理成效患者住院期间（共5天），通过针对性的护理干预，各项护理目标均达成：急性疼痛得到有效控制，术后24小时VAS评分≤3分；生命体征平稳，无体液不足及失血性休克发生；焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗护理；掌握疾病相关知识及术后康复要点；术后无感染、肠粘连等并发症，切口甲级愈合，顺利出院。出院1个月后随访，患者复查超声提示“子宫附件未见明显异常”，无不适症状，恢复良好。（二）护理反思优点：（1）病情评估全面：入院后及时完成身体评估、辅助检查分析，准确识别护理问题（如体液不足风险、潜在休克并发症），为护理干预提供依据。（2）疼痛管理及时：采用VAS评分动态监测疼痛，结合药物与非药物干预，有效缓解患者疼痛，提高舒适度。（3）并发症预防到位：通过密切监测生命体征、早期活动、无菌操作等措施，成功预防失血性休克、感染、肠粘连等并发症。不足：（1）知识宣教方式单一：入院时主要采用口头宣教，患