慢性膀胱炎合并神经源性逼尿肌无力个案护理

慢性膀胱炎合并神经源性逼尿肌无力个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，68岁，因“反复尿频、尿急、下腹部坠胀3年，加重伴排尿困难1周”于2025年3月10日入院。患者既往有2型糖尿病病史15年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gpobid）联合胰岛素（甘精胰岛素14U睡前皮下注射）控制血糖，空腹血糖波动在7.0-8.5mmol/L；高血压病史10年，口服硝苯地平控释片（30mgpoqd），血压控制在130-145/80-90mmHg；10年前因“腰椎间盘突出症”行手术治疗，术后遗留双下肢麻木感，行走尚可。否认药物过敏史，否认烟酒嗜好，已婚，育有1子1女，均体健，家族中无类似疾病史。（二）主诉与现病史患者3年前无明显诱因出现尿频、尿急，白天约10-12次/日，夜间4-5次/夜，伴下腹部轻微坠胀感，无肉眼血尿、腰痛、发热等症状。曾于当地医院就诊，尿常规提示“白细胞（++），红细胞（-）”，尿培养示“大肠埃希菌生长，菌落计数1.2×10⁵CFU/ml”，诊断为“急性膀胱炎”，予左氧氟沙星抗感染治疗1周后症状缓解。此后上述症状反复发作，平均每2-3个月发作1次，多次尿常规及尿培养检查均提示泌尿系统感染，先后使用头孢呋辛、头孢曲松等药物抗感染治疗，症状可暂时缓解，但停药后易复发。1周前患者上述症状再次加重，尿频、尿急明显，白天排尿15-18次/日，夜间5-6次/夜，下腹部坠胀感加剧，同时出现排尿困难，尿线变细，尿不尽感，需用力按压下腹部才能排出尿液，无发热、腰痛。为求进一步诊治来我院，门诊查尿常规：白细胞（+++），红细胞（+），尿蛋白（±），尿糖（++）；泌尿系超声提示：膀胱壁毛糙增厚（厚度约5mm），膀胱残余尿量约180ml；门诊以“慢性膀胱炎、神经源性膀胱？”收入院。（三）体格检查体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压138/85mmHg，身高158cm，体重65kg，BMI26.0kg/m²。神志清楚，精神欠佳，慢性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，下腹部轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，腰椎手术瘢痕处无红肿、压痛，双下肢轻度凹陷性水肿，双侧膝腱反射减弱，双侧Babinski征阴性，双下肢皮肤感觉减退（以小腿后侧为主）。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65.2%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L；尿常规：白细胞（+++），红细胞（+），尿蛋白（±），尿糖（++），尿酮体（-），尿比重1.015，pH值6.0；尿培养+药敏：大肠埃希菌生长，菌落计数3.5×10⁵CFU/ml，对哌拉西林他唑巴坦、亚胺培南敏感，对左氧氟沙星、头孢曲松耐药；空腹血糖8.2mmol/L，餐后2小时血糖12.5mmol/L，糖化血红蛋白7.8%；肾功能：血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸320μmol/L；电解质：血钾3.8mmol/L，血钠135mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.2mmol/L。2.影像学检查：泌尿系超声：双肾大小形态正常，实质回声均匀，集合系统无分离；膀胱壁毛糙增厚（厚度约5mm），腔内透声欠佳，可见少量点状回声漂浮，膀胱残余尿量约180ml；双侧输尿管无扩张。腰椎MRI：腰椎术后改变，L4-L5椎间盘再次突出，压迫双侧神经根，脊髓圆锥信号未见明显异常。3.尿流动力学检查：自由尿流率：最大尿流率8.5ml/s，平均尿流率4.2ml/s，排尿时间35s，尿量120ml；压力-流率测定：逼尿肌收缩力减弱（逼尿肌最大收缩压25cmH₂O），膀胱顺应性正常，无逼尿肌过度活动；充盈期膀胱测压：初始尿意容量100ml，最大膀胱容量350ml，无膀胱过敏表现。（五）入院诊断1.慢性膀胱炎（大肠埃希菌感染）；2.神经源性逼尿肌无力（腰椎间盘突出术后）；3.2型糖尿病；4.高血压病2级（很高危组）；5.双下肢水肿。二、护理问题与诊断（一）排尿异常：尿频、尿急、排尿困难与慢性膀胱炎、神经源性逼尿肌无力有关依据：患者反复出现尿频（白天15-18次/日，夜间5-6次/夜）、尿急，伴排尿困难，尿线变细，尿不尽感，需用力按压下腹部排尿；尿流动力学检查提示逼尿肌收缩力减弱（逼尿肌最大收缩压25cmH₂O），最大尿流率8.5ml/s；膀胱残余尿量约180ml。（二）有泌尿系统感染加重的风险与膀胱残余尿量增多、尿液潴留、糖尿病血糖控制不佳有关依据：患者既往有慢性膀胱炎病史，反复发作；本次入院尿常规提示白细胞（+++），尿培养示大肠埃希菌生长（菌落计数3.5×10⁵CFU/ml）；膀胱残余尿量约180ml，尿液潴留易滋生细菌；空腹血糖8.2mmol/L，餐后2小时血糖12.5mmol/L，糖化血红蛋白7.8%，血糖控制不佳，免疫力下降。（三）焦虑与疾病反复发作、排尿异常影响生活质量有关依据：患者因疾病反复困扰3年，近1周症状加重，出现情绪低落、烦躁，向护士诉说“担心病情治不好，影响日常生活和家人”，夜间睡眠质量差。（四）知识缺乏：缺乏慢性膀胱炎、神经源性逼尿肌无力的疾病知识及自我护理技能依据：患者对疾病的病因、诱发因素、治疗方案及自我护理方法不了解，如不清楚如何进行膀胱功能训练、间歇导尿的操作方法及注意事项；在饮食、饮水方面无特殊控制，仍食用辛辣刺激性食物。（五）有皮肤完整性受损的风险与双下肢水肿、感觉减退有关依据：患者双下肢轻度凹陷性水肿，双侧下肢皮肤感觉减退（以小腿后侧为主），对皮肤损伤的感知能力下降，易发生压疮或皮肤破损。（六）血糖控制不佳与患者饮食控制不当、药物使用不规律有关依据：患者空腹血糖8.2mmol/L，餐后2小时血糖12.5mmol/L，糖化血红蛋白7.8%，高于正常范围；患者自述有时漏服降糖药物，饮食中主食摄入量较多，甜食摄入未严格控制。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-7天）1.患者排尿困难症状缓解，尿频、尿急次数减少，白天排尿次数控制在8-10次/日，夜间2-3次/夜；膀胱残余尿量减少至100ml以下。2.泌尿系统感染得到控制，尿常规白细胞降至（+）以下，体温正常，无发热、腰痛等感染症状。3.患者焦虑情绪有所缓解，能主动与医护人员沟通，睡眠质量改善，夜间睡眠时间达6-7小时。4.患者掌握疾病的基本知识，了解饮食、饮水注意事项，能配合进行膀胱功能训练。5.双下肢水肿减轻，皮肤完整，无破损、压疮等情况发生。6.血糖控制在目标范围，空腹血糖≤7.0mmol/L，餐后2小时血糖≤10.0mmol/L。（二）长期目标（入院8-30天及出院后）1.患者排尿功能得到改善，能自主或通过间歇导尿排空膀胱，膀胱残余尿量维持在50ml以下，尿频、尿急症状基本消失。2.泌尿系统感染复发次数减少，出院后3个月内无感染发作。3.患者焦虑情绪消失，心态平和，能积极应对疾病，恢复正常的日常生活和社交活动。4.患者熟练掌握自我护理技能，包括间歇导尿操作、膀胱功能训练方法、血糖监测及饮食控制等。5.双下肢水肿消退，皮肤感觉逐渐恢复，无皮肤完整性受损情况。6.血糖长期稳定在目标范围，糖化血红蛋白控制在7.0%以下。四、护理过程与干预措施（一）排尿异常的护理干预1.间歇导尿护理：根据患者膀胱残余尿量及尿流动力学检查结果，遵医嘱给予无菌间歇导尿术，初始阶段每4-6小时导尿1次，记录每次导尿量及尿液性状。导尿前向患者及家属详细解释操作目的、过程及注意事项，缓解其紧张情绪。操作时严格执行无菌技术，选择12Fr硅胶导尿管，充分润滑导管前端，动作轻柔，避免损伤尿道黏膜。导尿后观察患者有无尿道刺激症状，如尿频、尿急、尿痛等，如有异常及时报告医生。随着患者膀胱功能的恢复，逐渐延长导尿间隔时间，当膀胱残余尿量持续低于50ml时，可尝试停止间歇导尿。2.膀胱功能训练：指导患者进行定时排尿训练，设定排尿时间间隔（初始为2小时/次），无论有无尿意均按时排尿，以建立规律的排尿习惯。同时进行盆底肌功能训练，指导患者收缩肛门及会阴部肌肉，每次收缩持续3-5秒，放松3-5秒，重复10-15次为1组，每日进行3-4组。此外，指导患者进行腹部按摩辅助排尿，排尿前用手掌顺时针按摩下腹部，力度适中，每次按摩5-10分钟，促进膀胱收缩，协助排尿。3.饮水计划制定：根据患者的尿量、尿色及病情，制定合理的饮水计划。每日饮水量控制在1500-2000ml，分多次饮用，避免一次性大量饮水。白天（8:00-20:00）每2小时饮水200-250ml，夜间（20:00-次日8:00）减少饮水量，睡前2小时饮水量不超过100ml，以减少夜间排尿次数，保证患者睡眠质量。同时观察尿液颜色，若尿液颜色深黄则适当增加饮水量，若尿液清澈则维持当前饮水量。（二）泌尿系统感染的预防与护理1.抗感染治疗护理：遵医嘱给予哌拉西林他唑巴坦钠3.375g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每8小时1次。输液前严格核对药物名称、剂量、有效期，确保输液器无菌。输液过程中观察患者有无不良反应，如皮疹、恶心、呕吐等，如有异常及时停药并报告医生。用药期间定期复查尿常规、尿培养及血常规，观察感染控制情况，根据检查结果遵医嘱调整抗生素用量及疗程。2.尿道口护理：指导患者每日用温水清洗外阴及尿道口，保持局部清洁干燥，女性患者清洗时应遵循“由前向后”的顺序，避免将肛门周围的细菌带到尿道口。内裤选择棉质、宽松透气的款式，每日更换，更换后的内裤用开水烫洗后在阳光下暴晒。避免使用刺激性的肥皂、沐浴露等清洗外阴。3.尿液监测：密切观察患者尿液的颜色、性状、量及气味，每日记录尿量。定期监测膀胱残余尿量，通过B超或间歇导尿的方式测量，根据残余尿量调整护理方案。如发现尿液浑浊、颜色异常（如肉眼血尿）、气味浓烈或患者出现发热、腰痛等症状，及时报告医生进行处理。（三）焦虑情绪的护理干预1.心理评估与沟通：每日与患者进行至少30分钟的沟通交流，采用倾听、共情等技巧，了解患者的心理状态及需求。通过焦虑自评量表（SAS）对患者的焦虑程度进行评估，入院时患者SAS评分为65分（中度焦虑），根据评估结果制定个性化的心理护理方案。向患者讲解疾病的治疗进展及成功案例，增强其治疗信心。2.放松训练指导：指导患者进行深呼吸放松训练，取舒适卧位，闭上眼睛，缓慢吸气3-5秒，使腹部膨胀，然后缓慢呼气3-5秒，重复10-15次为1组，每日进行3-4组。同时指导患者进行渐进式肌肉放松训练，从脚部开始，依次收缩、放松各部位肌肉，缓解身体紧张状态，减轻焦虑情绪。3.家庭支持系统动员：与患者家属沟通，鼓励家属多陪伴、关心患者，给予患者情感支持。指导家属如何与患者进行有效沟通，了解患者的内心感受，帮助患者解决生活中的实际问题。邀请家属参与患者的护理计划制定与实施，增强患者的归属感和安全感。（四）知识缺乏的护理干预1.疾病知识宣教：采用口头讲解、发放宣传手册、多媒体演示等多种方式，向患者及家属讲解慢性膀胱炎、神经源性逼尿肌无力的病因、发病机制、临床表现、治疗方案及预后。重点强调糖尿病、高血压对疾病的影响，告知患者控制基础疾病的重要性。每周组织1次健康讲座，邀请患者及家属参加，解答其疑问。2.自我护理技能培训：手把手指导患者及家属进行间歇导尿操作，包括导尿管的准备、无菌操作步骤、导尿后的护理等，直至其能独立完成操作。指导患者进行膀胱功能训练和盆底肌功能训练，示范正确的训练方法，监督患者每日训练情况，及时纠正不规范的动作。教会患者使用血糖仪监测血糖，指导其正确读取血糖值及记录方法。3.饮食与生活指导：告知患者饮食宜清淡、易消化，避免食用辛辣、刺激性食物（如辣椒、生姜、大蒜等）及甜食。指导患者合理搭配饮食，控制主食摄入量（每日约200-250g），增加蔬菜、水果的摄入（每日蔬菜500g以上，水果200g左右），适量摄入优质蛋白质（如鱼、虾、瘦肉、豆制品等）。嘱咐患者戒烟限酒，避免劳累，保证充足的睡眠，适当进行户外活动（如散步、太极拳等），增强体质。（五）皮肤完整性的护理干预1.水肿护理：抬高双下肢，垫软枕，使下肢高于心脏水平20-30cm，促进静脉回流，减轻水肿。每日测量双下肢腿围（膝上10cm、膝下10cm处），记录水肿变化情况。遵医嘱给予利尿剂（呋塞米20mgpoqd），用药后观察患者尿量及水肿消退情况，定期复查电解质，防止电解质紊乱。2.皮肤护理：每日用温水擦拭双下肢皮肤，保持皮肤清洁干燥。避免使用刺激性的护肤品或肥皂。穿着宽松、柔软的棉质衣物，避免摩擦皮肤。定时翻身，每2小时翻身1次，避免局部皮肤长期受压。使用气垫床，减轻局部压力。观察皮肤有无红肿、破损、压疮等情况，如有异常及时处理。3.感觉功能训练：指导患者进行双下肢感觉功能训练，如用温水、冷水交替刺激皮肤（水温分别为40℃、20℃左右），每次刺激5-10分钟，每日2次，促进感觉功能恢复。告知患者避免接触尖锐物品、高温物体，防止皮肤损伤。（六）血糖控制的护理干预1.饮食控制：与营养科医生沟通，为患者制定个性化的饮食计划。根据患者的体重、活动量及血糖水平，计算每日所需总热量，合理分配至三餐。控制碳水化合物的摄入，选择低升糖指数的食物（如燕麦、糙米、全麦面包等）。限制甜食及含糖饮料的摄入。指导患者规律进餐，避免暴饮暴食或饥一顿饱一顿。2.药物护理：指导患者按时按量服用降糖药物，二甲双胍缓释片0.5gpobid（早晚餐后），甘精胰岛素14U睡前皮下注射。向患者讲解药物的作用机制、不良反应及注意事项，如二甲双胍可能引起胃肠道不适，应在餐后服用；胰岛素注射时应轮换注射部位（腹部、大腿外侧、上臂外侧等），避免在同一部位反复注射导致皮下脂肪增生。监督患者用药情况，避免漏服或错服药物。3.血糖监测：指导患者每日监测血糖4次，包括空腹及三餐后2小时血糖，记录血糖监测结果。根据血糖变化情况，及时与医生沟通，调整治疗方案。告知患者血糖控制的目标范围，使患者了解自身血糖情况，积极配合治疗。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理方案制定：针对患者同时存在慢性膀胱炎、神经源性逼尿肌无力、糖尿病、高血压等多种疾病的特点，制定了全面、个性化的护理方案，涵盖排尿、感染、心理、知识、皮肤、血糖等多个方面，确保护理工作的系统性和针对性。2.多学科协作：积极与医生、营养师、康复师等多学科团队成员沟通协作，为患者提供全方位的医疗护理服务。如与营养师共同制定饮食计划，与康复师共同指导患者进行膀胱功能训练和盆底肌功能训练，提高了护理效果。3.患者及家属参与：注重患者及家属的参与，通过健康教育、技能培训等方式，提高患者及家属的自我护理能力。鼓励家属参与患者的护理过程，给予患者情感支持，增强了患者的治疗信心和依从性。（二）护理不足1.护理评估的全面性有待提高：在入院初期，对患者的心理状态评估不够深入，仅通过简单的沟通了解患者的情绪情况，未及时采用标准化的评估量表（如S