院内感染责任追究制度

院内感染责任追究制度第一章总则第一条目的与依据为最大限度降低医院获得性感染发生率，保障患者、家属及医务人员安全，依据《中华人民共和国传染病防治法》《医疗机构管理条例》《医院感染管理办法》《医疗质量管理办法》等上位法规，结合本院学科特点、建筑布局、人员规模及技术条件，制定本责任追究制度。制度以“风险前移、过程管控、结果追溯、持续改进”为核心，通过明确责任主体、细化过错情形、量化处罚标准、建立修复机制，形成闭环管理，确保每一例院内感染均可定位到环节、追溯到岗位、问责到个人。第二条适用范围本制度覆盖医院范围内所有与诊疗、护理、医技、后勤、保洁、安保、实习进修、科研协作、外包服务、设备维保、物资配送、信息系统运维相关的部门、班组及个人；涵盖门急诊、住院病区、手术室、ICU、新生儿室、血液透析中心、内镜中心、消毒供应中心、医学检验中心、病理科、输血科、药剂科、放射科、核医学科、后勤仓库、医疗废物暂存点、食堂、职工宿舍等全部区域；适用于一切可能引发或促成院内感染的行为、事件及后果。第三条基本原则1.零容忍原则：任何违反核心制度导致感染传播或显著增加感染风险的行为，均须追责。2.客观证据原则：以现场痕迹、信息系统日志、视频监控、检验报告、流行病学调查表、专家鉴定意见等客观证据为认定依据，禁止主观推定。3.比例适当原则：处罚幅度与过错程度、损害后果、整改态度、历史记录相匹配，禁止“一刀切”。4.尽职免责原则：已按岗位说明书、技术规范、应急预案履职，且留存完整可追溯记录者，可减轻或免除责任。5.修复优先原则：在启动问责同时，必须同步启动患者救治、环境消杀、流程纠偏、人员培训、心理干预等修复措施，防止损害扩大。第二章组织体系与职责第四条医院感染管理委员会（以下简称“院感委”）院感委为院内感染责任追究的最高决策机构，主任委员由院长担任，副主任委员由分管医疗、护理、后勤副院长担任，委员包括医务部、护理部、院感科、质控科、公共卫生科、检验科、药剂科、后勤服务中心、信息科、审计科、法务科、纪检监察室及临床科室代表。职责如下：1.审定年度感染风险清单、重点监测指标及问责阈值；2.对重大感染聚集事件（同一病区7日内≥3例同源感染或1例致死）启动专项调查并作出最终责任认定；3.审议对中层及以上干部、高级专业技术人员的处分建议；4.批准对责任人的经济处罚、岗位调整、职称评聘限制、评优评先否决、劳动合同解除等重大处理决定；5.定期评估制度运行效果，决定修订条款。第五条医院感染管理科（以下简称“院感科”）院感科是日常责任追究的牵头执行部门，配备专职人员≥1人/250张床位，全部具备中级以上职称并完成省级以上感控岗位培训。职责如下：1.实时监测国家、省、市三级院感直报系统数据，对突破预警阈值的指标立即启动现场核查；2.组织流行病学调查，48小时内完成初步报告，7日内完成深度分析报告；3.依据本制度提出初步责任划分及处理建议，提交院感委审议；4.建立责任人档案，记录历次违规、处罚、整改、再培训情况，作为职称晋升、绩效发放、续聘依据；5.对处分落实情况进行跟踪，确保整改措施执行到位。第六条科室感染管理小组（以下简称“科感小组”）每个临床、医技科室成立科感小组，科主任为第一责任人，成员包括护士长、感控医生、感控护士、质控员、住院总、护理骨干。职责如下：1.每日自查手卫生依从性、消毒隔离、无菌操作、多重耐药菌管理、医疗废物分类等核心制度落实情况；2.对自查发现的隐患立即整改，并在科室《院感自查日志》中双人签字确认；3.发生感染病例2小时内上报院感科，配合流调，提供完整病历、排班表、操作录像、耗材批号等证据；4.对本科室责任人员提出初步处理意见，报院感科审核。第七条后勤保障与外包监管中心该中心对保洁、保安、餐饮、洗涤、电梯运维、污水站、医疗废物运送、中央空调、洁净室维保等外包公司履行“等同管理”责任，具体包括：1.将本制度条款完整写入外包合同，设定违约赔偿条款；2.对外包人员实施实名制、岗前培训、年度考核，考核不合格者一律退场；3.对外包作业实行“双岗监督”，即医院方与外包方各派一人互签确认单；4.外包人员违规被认定造成感染风险时，医院有权直接扣除外包公司履约保证金，并追究连带赔偿责任。第三章风险分级与过错分类第八条风险分级根据感染来源、病原体毒力、人群易感性、暴露人数、致死致残率、社会舆情影响，将院内感染事件划分为四级：1.特别重大（Ⅰ级）：新发传染病医院感染、高致病性病原微生物泄漏、一次性感染死亡≥3例或感染≥30例；2.重大（Ⅱ级）：多重耐药菌聚集、手术部位感染率超过国家基准值3倍、ICU三管感染率超过基准值2倍；3.较大（Ⅲ级）：同一病区7日内同源感染≥3例、无菌物品生物监测阳性、消毒供应中心灭菌失败；4.一般（Ⅳ级）：单发感染病例但存在明确违规操作、手卫生依从率<60%、环境表面监测不合格。第九条过错分类依据行为性质、主观故意、损害后果，将责任人过错分为四类：A类：重大过失或故意——明知核心制度却拒不执行，或伪造、篡改、销毁记录，造成Ⅰ级或Ⅱ级事件；B类：一般过失——未严格执行制度，造成Ⅲ级事件或重复出现Ⅳ级事件；C类：轻微过失——首次违反非核心条款，尚未造成感染后果；D类：管理过失——科室、部门负责人未履行监管、培训、资源调配职责，导致下属连续违规。第四章责任认定程序第十条事件报告与初步核实1.临床一线人员发现感染聚集或疑似聚集，立即电话报告院感科，同步在电子病历系统提交《疑似院感事件报告卡》；2.院感科值班人员接报后30分钟内到达现场，调取近7日监控、排班、耗材批号、环境采样结果，初步判断是否属于Ⅲ级及以上事件；3.若初步判断为Ⅲ级及以上，院感科立即书面报告院长，启动责任认定程序；若为Ⅳ级，由科室自行组织根因分析，院感科随机抽查。第十一条成立调查组1.调查组由院感委指定，组长由院感科主任担任，成员包括临床专家、微生物学专家、护理专家、后勤专家、法务、纪检各1人；2.调查组实行回避制度，与被调查事件有直接利害关系的专家须回避；3.调查组有权封存病历、调取监控、抽检环境、访谈任何工作人员、委托第三方检测机构进行同源性基因测序。第十二条证据固定与保全1.电子证据：信息系统自动备份操作日志、权限变更记录、温湿度数据、灭菌器物理参数，备份保存≥5年；2.视频证据：重点部门监控录像保存≥90日，调查组拷贝后封存于加密硬盘；3.实物证据：可疑污染源、无菌物品、消毒剂、医疗废物等立即封存于-20℃冰箱或生物安全柜，贴双标签，链式交接；4.书证：排班表、培训签到、考核、设备维护记录等复印后加盖骑缝章。第十三条责任划分规则1.直接责任人：指在具体操作环节违反制度导致感染或风险的人员，如手术医生、器械护士、保洁员、运送工人；2.连带责任人：指对直接责任人负有业务指导、监督、审核职责的当班上级，如住院总、护士长、消毒员；3.管理责任人：指对制度落实、资源配置、日常巡查负总责的科室负责人、职能部门负责人；4.领导责任人：指对医院整体感控工作负全面责任的院级领导。责任比例按“原因力”判定：直接责任人承担40%–70%，连带责任人承担20%–40%，管理责任人承担10%–30%，领导责任人承担5%–20%，具体比例在调查报告中量化。第五章处罚措施第十四条行政处罚1.警告：适用于C类过错且为首次违规者，全院通报，扣发当月绩效10%；2.记过：适用于B类过错或同一人12个月内第二次C类，扣发当月绩效30%，取消当年评优资格；3.记大过：适用于A类过错但尚未造成Ⅰ级事件，或同一人12个月内第三次违规，扣发当月绩效50%，低聘一级岗位12个月；4.降级：适用于造成Ⅱ级事件的管理责任人，专业技术等级降一级，薪随岗变，24个月内不得晋升；5.撤职：适用于造成Ⅰ级事件的直接责任人及负有主要领导责任的科主任、护士长，免去行政职务，三年内不得再任；6.开除：适用于故意传播病原体、伪造检测数据、瞒报感染事件且造成严重后果者，解除劳动合同，列入行业黑名单，五年内禁止在本市医疗行业从业。第十五条经济赔偿1.因违规操作导致患者额外医疗费用、伤残赔偿、死亡赔偿金，由责任人与医院按责任比例分担，医院先行赔付后向责任人追偿；2.追偿比例：直接责任人30%–60%，连带责任人10%–30%，管理责任人5%–20%，领导责任人5%–10%，总额不超过法院或人民调解书确定的赔偿额；3.责任人一次性偿付确有困难，可签订分期协议，最长不超过36个月，未按期偿付的，按月息0.5%计收滞纳金；4.外包公司造成感染的，依据合同条款扣除履约保证金，不足部分继续追偿，必要时提起诉讼。第十六条绩效与职称挂钩1.院感科每月将处罚信息推送至人力资源系统，绩效办按处罚级别自动扣减绩效；2.中级职称晋升前须完成院感科组织的“感控能力再评价”，近三年内存在记过及以上处分者一票否决；3.高级职称评审时，须提交任期内所在科室三管感染率、手术部位感染率、手卫生依从率数据，任一项指标劣于国家基准值者，一票否决；4.护理人员评星、评能手、评优秀护士长，须查看近12个月个人及所在病区院感指标，出现Ⅲ级事件者取消当年参评资格。第十七条信用与评优限制1.医院建立“院内感染责任档案”，记录个人所有违规、处罚、整改、再培训情况，档案保存至责任人离职后5年；2.受记过及以上处分者，在处分期内不得申报科研课题、教学项目、人才称号；3.处分期结束后，须完成院感科指定的高质量改进项目并通过验收，方可解除限制；4.对积极整改、创新感控工具、发表高质量论文、获得省级以上感控奖项者，可提前6个月解除限制。第六章修复与改进第十八条患者救治1.立即启动多学科会诊（MDT），感染科、重症医学科、临床药学、细菌室、影像科共同参与，24小时内制定个体化抗感染方案；2.对多重耐药菌感染患者实施“五个集中”：集中病区、集中护理、集中药敏、集中耗材、集中废物；3.医院先行垫付救治费用，待责任划分后向责任人追偿；4.对因感染导致伤残的患者，医院协助进行伤残等级鉴定，开通绿色理赔通道。第十九条环境消杀与流程再造1.对污染源进行“三维”消杀：物表、空气、管道，必要时拆除部分装修，更换高效过滤器；2.采用PDCA循环进行流程再造：Plan—根因分析，Do—小范围试点，Check—数据对比，Act—全院推广；3.每季度发布《院感风险白皮书》，公开感染指标、处罚案例、改进成效，接受职工与社会监督；4.建立“感控金点子”奖励基金，对提出关键改进建议并被采纳者给予1000–5000元奖励。第二十条教育培训1.责任人须接受“一对一”再培训，内容包括法律法规、标准操作、案例复盘、情景模拟，培训后考核合格率须达100%；2.科室须组织“院感事件复盘日”，全员参与，现场还原操作过程，查找漏洞；3.医院每年举办“院感文化周”，通过微电影、辩论赛、知识竞赛、漫画展等形式，强化“感染防控、人人有责”文化；4.建立“院感导师库”，遴选省级以上感控专家、优秀护士长、资深消毒员担任导师，与重点岗位人员签订师徒协议，周期一年，考核不合格者调离岗位。第七章监督与申诉第二十一条内部监督1.纪检监察室对责任认定全过程进行程序监督，确保调查、取证、处分各环节合法合规；2.审计科对经济赔偿、分期偿付、履约保证金扣除进行专项审计，每年发布审计公告；3.职工代表大会有权对重大处分案件进行质询，院感委须在7个工作日内书面答复。第二十二条外部监督1.医院聘请第三方律师事务所、感染防控咨询公司每年进行独立评估，出具《院感责任追究制度运行评估报告》，向社会公开；2.对涉及患者赔偿的案件，医院主动告知患者家属享有人民调解、司法诉讼、医疗事故技术鉴定等权利，不得设置任何障碍；3.对媒体关注的重大事件，医院24小时内发布权威通报，接受媒体采访，确保信息透明。第二十三条申诉与复审1.责任人对处分决定不服，可在收到决定书之日起5个工作日内向院感委提交书面申诉，附新证据；2.院感委在收到申诉后7个工作日内组织复审，复审组成员不少于5人，须更换原调查组成员半数以上；3.复审决定为最终决定，不得再次申诉，但可依法提起劳动仲裁或诉讼；4.复审期间原处分决定不停止执行，若复审结果变更，医院须在3个工作日内补发差额绩效、恢复岗位、撤销通报。第八章信息化支撑第二十四条大数据预警1.医院建立“院感大数据平台”，对接HIS、LIS、PACS、手卫生物联网、灭菌器物理参数接口，实时抓取抗菌药物使用、微生物耐药、三管使用率、环境表面ATP检测值等关键指标；2.平台内置AI算法，当某病区三管感染率连续3日高于基准值1.5倍时，自动推送红色预警至院感科、科主任、护士长、住院总企业微信；3.责任人须于2小时内回复整改措施，未回复者系统自动生成“未响应记录”，纳入月度考核。第二十五条区块链存证1.对关键操作环节如植入物灭菌、无菌包开包、手卫生依从性抽查、环境表面采样，采用区块链技术实时上链，确保数据不可篡改；2.责任认定阶段，调查组可直接调取链上哈希值，验证原始记录真实性，杜绝事后伪造；3.患者及家属可通过医院公众号扫码查看本人手术器械灭菌参数、环境表面监测结果，实现信息对称。第二十六条移动端应用1.开发“感控随手拍”小程序，职工发现违规行为可匿名拍照上传，院感科2小时内响应，对属实举报者给予50–200元奖励；2.小程序内置“电子承诺书”，新入职员工、实习生、外包人员须在线完成制度学习并电子签名，数据同步至人力资源系统，未签署者无法办理工牌；3.小程序设置“处分公示栏”，对已经结案的处分进行脱敏公示，包括过错类别、处罚级别、整改结果，接受全员监督。第九章特殊情形处理第二十七条不可抗力因地震、洪水、台风、大面积停电、网络攻击等不可抗力导致消毒灭菌失败、感染暴发，经第三方评估确属无法预见、无法避免、无法克服的，可免除相关人员责任，但须在规定时间内启动应急预案，尽力减轻损害。第二十八条新发突发传染病当国家宣布进入新发突发传染病应急响应时，医院立即启动“战时感控”模式：1.所有处分程序从快从重，对拒不执行隔离措施、故意隐瞒流行病学史、私自泄露患者信息者，可直接给予记大过直至开除；2.对主动请缨进入隔离病区、发明创新防护用具、成功阻止感染扩散的医务人员，给予即时嘉奖，可折抵既往轻微违规处分；3.应急响应结束后，院感委对“战时”期间所有处分案件进行专项复核，确保比例适当、程序合规。第二十九条群体性事件当感染事件引发患者家属聚集、媒体炒作、网络舆情时，医院立即启动“舆情应对”专班：1.2小时内发布权威通报，6小时内召开新闻发布会，24小时内公布初步调查结果；2.对煽动闹事、打砸设备、殴打医务人员的行为，依法报警处理；3.对