老年期抑郁障碍诊疗专家共识（2025版）

老年期抑郁障碍诊疗专家共识(2025版)成老年期抑郁障碍诊疗专家共识(2025版)共识。该共识涵盖了定提供指导。老年期抑郁障碍(latelifedepression,LLD)通常指年龄60抑郁或共病存在的抑郁(secondar在2017年首版《老年期抑郁障碍诊疗专家共识》(以下简称2017版共识)基础上，《中国老年期抑郁障碍诊疗专家共识(2025版)》 (以下简称本专家共识)重点更新了以下三部分内容：(1)流行病学特征与风险因素；(2)多维整体评估；(3)心理治疗、药物治疗及神经调控治疗(表1)。鉴于LLD疾病诊断标准宽泛性和现阶段规时，为澄清治疗观念差异，面向共识编写专家以及来自全国15个省市25所三甲医院从事老年精神科的临床专家，进行了德尔菲法调研 (图1),最终形成本专家共识。表1《老年期抑郁障碍诊疗专家共识(2025区分为一般性特征和特征性特征·从症状学、生物学、心理社会3个方面进行评估·依据多维整体评估框架的全面评估·诊断鉴别共病及药源性抑郁·治疗中需要特别注意的情况·德尔菲法调研结果补充·治疗目标和基本原则·心理治疗、药物治疗及神经调控治疗介绍更为全面细致图表·表1LLD治疗中主要的抗抑郁药·表2LLD主要心理治疗方法·表2常见LLD风险因素·表3LLD多维整体评估框架·表4老年合并症治疗可能导致抑郁的常见药物·表5LLD主要心理治疗方法及作用·表6常用神经调控治疗方法共识在介绍普遍关注到的临床特征(一般性症状)的同时，还重点强调了LLD与年轻抑郁症患者相比可能更突出的表现(特征性症状)。(一)一般性症状(二)特征性症状7.文化与应激相关症状：老年期诸多生活事件如丧亲、受歧视/专家观点：除抑郁核心症状外，临床应重点关注LLD患者的焦虑/(一)评估框架素-病程特征-功能缺损”的多维整体评估框架(表3)。表3老年期抑郁障碍多维整体评估框架躯体状况生命体征、既往躯体疾病史、实验室检查、躯体疾病及药物使用影响因素家族精神疾病史、宗教文化、人格特质、生活事件、社会支持病程特征首次发病年龄、诱发因素、起病形式、复发缓解迁延、治疗史功能缺损日常生活功能、社会功能(二)评估内容人的症状评估量表，如老年抑郁量表筛查抑郁症状、蒙特利尔认知评估量表评估认知功能，也可以通过近红外热成像、心率变异性分析、诱发电位等辅助检查评估。2.躯体状况评估：需完善体格检查、神经系统检查及生命体征监质、血生化、甲状腺功能、维生素B₁₂与叶酸浓度、同型半胱氨酸等血液学检验，以及常规心电图检查、头颅CT和(或)MRI检查，必要时可针对性增加凝血功能、心肌酶谱、肿瘤标志物筛查等。因老年抑郁障碍与躯体疾病存在相似症状，如认知功能损害、营养不良、尿频尿急、头晕乏力、心悸、胸闷等，重点关注症状的发生时间、严重程度、性质特点及其与体格检查/客观检查结果的吻合度进行鉴别。老年人合并用药多，如利血平、类固醇、非甾体抗炎药、抗肿瘤药、精神药物等均可能导致抑郁，易被漏诊。3.影响因素评估：通过询问患者或知情者获得相关信息，主要包括精神疾病家族史、宗教文化、人格特质(如内向、敏感、高反应性的神经质型人格)、应激性生活事件、社会支持等。老年期出现明显人格改变者需排除痴呆。其他评估内容包括家庭关系、经济状况、法律纠纷等。4.病程特征评估：患者若不能详尽表述，可由知情者补充或参考既往就诊记录。LLD包含在老年期首次发作的抑郁，也包括从成年甚至青少年时期的抑郁迁延或复发。需要关注起病年龄、起病形式、诱发因素，回顾既往发作持续时间、复发缓解情况、治疗依从性。不健康生活方式、多重用药、抑郁的严重程度、伴随躯体疾病、认知功能损害等均为预后不良的预测因素，规范治疗可改善预后。5.功能缺损评估：患者生活质量下降，以及日常生活能力和社会功能损害，可以通过对社会、职业、个人生活等方面的不同程度损害询问或参照量表进行评估，如36项简明健康状况调查问卷、社会功能缺陷筛选量表、功能总体评估量表等进行评估。合并痴呆、脑血管病等疾病时，也可以叠加评估相应疾病所造成的功能缺损。(三)诊断及鉴别1.诊断及鉴别原则：LLD包含但不限于抑郁症，老年期存在的心境恶劣、躯体疾病所致抑郁或共病抑郁，可参照ICD和(或)DSM相关诊断标准进行诊断。诊断标准不仅仅是症状学标准，更要衡量抑郁综合征是否对老年人造成了较为明显的心理痛苦或较大程度影响了其生活质量和社会功能。LLD诊断中需重点与双相障碍、痴呆及谵妄鉴别。作出共病诊断，既要考虑患者的临床相是否达到抑郁综合征，更要考虑：(1)抑郁是否继发于躯体疾病；(2)症状是否为躯体疾病自身表现；(3)抑郁是否为躯体疾病的心理反应；(4)是否由治疗躯体疾病的药物所致；(5)抑郁的诊疗是否影响躯体疾病诊疗及康复。共病诊断不是目的，而是临床医生决定是否对共病的抑郁障碍采取干预措施，或者采取何种干预措施的重要依据。2.常见共患疾病：(1)神经认知障碍：抑郁与神经认知障碍可能互为因果或共享病因和发病机制，共病情况也非常常见。神经认知障碍的淡漠、焦虑症状较抑郁表现更突出，抑郁情感体验较浅。尽管不同类型认知障碍早期受损认知领域不同，但随疾病进展通常表现为学习和记忆力、语言、执行功能、知觉运动、注意力和社会认知等全面衰退。抗抑郁治疗后认知功能无明显改善且持续恶化，影像学及特异性生物标志物检测可辅助鉴别。(2)帕金森病：抑郁是帕金森病常见症状，可早于典型临床特征出现。抑郁患者的精神运动迟滞、疲乏等表现需与帕金森病鉴别，后者具有动作迟缓、肌强直、静止性震颤及姿势步态异常等特征性运动症状。此外，帕金森病常伴有嗅觉减退、睡眠障碍(特别是快动眼睡眠期行为障碍)、自主神经功能异常(便秘、胃排空延迟、尿急和尿频、性功能障碍和直立性低血压等)和认知障碍等其他非运动症状。共病帕金森病的抑郁患者可能对单纯抗抑郁治疗反应差，自杀行为、内疚和自责相对少见。(3)脑血管病：血管因素是LLD发病机制的假说之一，脑血管病常与LLD共病。共病脑血管病的患者可具有不同类型的临床特征，如抑郁症状在脑卒中发作后出现(脑卒中后抑郁),包括脑卒中急性期和恢复期，抑郁表现与脑卒中事件有明确的时间关联；抑郁也可以隐匿起病，如脑小血管病患者，通常还伴有执行功能和信息加工速度受损等认知症状，以及步态不稳和尿失禁等表现。共病脑血管病的患者可能由于交流和运动障碍使其抑郁症状不易被发现，应注重临床观察，以及对高血压、糖尿病、高脂血症、睡眠呼吸暂停、吸烟等血管危险因素的询问和检查，MRI或CT等神经影像学可以发现脑血管病的证据。(4)甲状腺疾病：下丘脑-垂体-甲状腺轴与抑郁的关系密切，存在着共同的生物学发病机制和社会心理因素，例如遗传、炎症、皮质醇水平升高和不良生活方式等，因此共病内分泌代谢疾病在LLD患者较为常见。甲状腺功能减退会影响多个系统，患者表现出的表情淡漠、疲乏、食欲减退和便秘、性功能减退等症状与抑郁相似，但共病甲状腺功能减退的LLD患者精神运动迟滞以及注意力和执行功能等认知受损更为显著,且情绪低落的程度和内心体验不符。共病甲状腺疾病时，单纯抗抑郁治疗的效果往往不理想，实验室检查有助于识别和诊断相关疾病。3.药源性抑郁：部分治疗躯体疾病的药物及其相互作用可诱发抑郁样表现，老年患者药源性抑郁常用药物见表4。鉴别需详细记录患者用药(包括中药、保健品、减肥产品等),明确药物使用与抑郁症状的时序关系，若确认为药物所致，一般停药后症状多可缓解。心血管系统疾病肾上腺素能受体拮抗剂α₂肾上腺素受体激动剂β受体阻滞剂甲基多巴α和β肾上腺素能直接和间接激动剂多巴胺再摄取抑制剂阻断细菌肽聚糖形成甲氧氯普胺H₂受体拮抗剂甲氰咪胍(西咪替丁)帕金森病非竞争性α-氨基-3-羟基-5-甲基-4异皮肤疾病骨骼系统白细胞介素17受体拮抗剂专家观点：床专家，两轮函询中分别有31位和30位专家完成了LLD有关临床问题评分，德尔菲专家函询的权威系数为0.88,表明咨询专家的权威程度较高，结果可信。以此更新并完善了LLD治疗方案。(一)治疗目标和基本原则LLD相对一般成人抑郁症治疗难度更大、治疗缓解率更低，其治提高生活质量。治疗原则推荐依次为：安全原则、循证原则、有效原则，其他包括个体化原则、综合治疗原则、全程治疗原则和经济性原则。具体如下。1.安全原则：确保治疗安全，尽量规避药物相互作用和不良反应影响，尤其关注患者基础疾病治疗药物、中药或保健品等使用情况。2.循证原则：参照研究和临床证据制订治疗决策。3.有效原则：优先选择有效治疗手段获得最大疗效，并根据疗效反应及时调整方案。心理及社会因素等。5.综合治疗原则：药物、心理、神经调控治疗及社会支持等多种手段相结合，进行全方位干预。6.全程治疗原则：治疗涵盖急性期、巩固维持期，急性期充分缓解症状，单次发作巩固维持期建议1年以上，多次发作延长维持治疗期以预防复发。7.经济性原则：在保证疗效的前提下，选择经济负担较小的治疗方案，减轻经济负担。(二)治疗策略(1)药物治疗原则：老年人肝肾功能下降，药物代谢速度和排剂量起始：起始剂量为成人推荐剂量的1/4~1/2;②尽量单一用药：进行，避免如5-HT综合征及撤药反应等；④加强监测：治疗过程中患者药物应答时间延长，起效时间4~12周，甚至16周；⑥巩固维持治疗：首次发病患者经康复维持治疗1年以上可在医生监督下逐步减(2)常用抗抑郁药选择：各种类型抗抑郁药都可以用于LLD治焦虑优势相对突出，褪黑素受体激动剂阿戈美拉汀在合并睡眠障碍、抑郁症的备选，并注意心血管、血液系统、抗胆碱能不良反应监测。单药治疗足量足疗程。②改善程度小于50%的患者建议使用另一种不同机制的抗抑郁药合并治疗，如将选择性5-羟色胺抑制剂换为5-羟唑可以显著改善患者的幸福感，缓解抑郁发生率。奥氮平、喹硫平、鲁拉西酮可改善患者睡眠、胃纳及躯体化症状，也可适用于双相抑郁或伴有突出精神病性症状的患者。④情感稳定剂锂盐对双相抑郁自杀患者有效，可以提高难治性老年抑郁患者治疗应答率。拉莫三嗪可缓解患者的低动力状态，但用量要小，加量要慢，密切监测药物浓度和不良反应。⑤静脉和鼻喷雾剂艾司氯胺酮用于老年抑郁患者研究相对有限，初步研究显示疗效及安全性值得期待，但该药须在医务人员直接监督下给药，给药期间和给药后需监测患者病情是否稳定。⑥中枢兴奋剂对部分迟滞、低动力状态老年抑郁患者有效，但尚未接受有效性验证。⑦抗焦虑药如苯二氮草类药、5-HT₁A类药物具有改善焦虑作用，可短期使用。⑧中药制剂、甲状腺素、谷维素、叶酸、维生素B₁等作为增效剂使用尚无循证研究证据。2.心理治疗(1)老年期心理健康维护：促进老年人适应能力，获得尊重感，增进社会支持，提升老年人的心理健康水平。主观幸福感对改善老年人心理健康至关重要，包括接受社会支持和鼓励，参与个人愉快的活动，寻求积极影响和个人发展。可以通过冥想、放松、正念、艺术、锻炼、慈爱和通情体验，培养与他人的亲密关系及联系。社会支持来源于政府、机构、社区、团体及亲友，能提高老年人的心理弹性，应对超出个人目前能力的生活压力。(2)常用心理治疗方法选择：LLD不同治疗阶段均应纳入心理治疗。德尔菲法专家调研优先推荐支持性心理治疗、问题解决治疗、认知行为治疗，其他心理治疗方法还包括人际关系治疗、正念认知治疗、行为激活治疗和生命回顾治疗。研究显示上述心理治疗方法在效果上不分伯仲，与常规治疗相比问题解决治疗在随访期间的疗效可能更有优势，生命回顾治疗在有效性和可接受性方面均排名最高，而行为激活治疗在可接受性方面排名最低，依托互联网的认知行为疗法和正念治疗等可以提供更便捷的心理治疗机会，方便偏远地区和行动不便者居家治疗。老年期抑郁障碍主要心理治疗方法见表5。表5老年期抑郁障碍主要心理治疗方法及作用问题解决治疗支持治疗为非指导性、非特异性的干预，可广泛用于老年期抑郁障碍一般治疗中风暴、方案评估)、计划实施与调整、巩固与社会支和问题解决技能；复发预防和危机应对等。治疗可以针对老年人的特征性需求如丧失、身体损害、创伤系调整和改善来减轻抑郁，提高社会适应能力，可用于体症状。整合针对抑郁的认知行为治疗形成正念认知治疗，用于老年期抑郁障碍的治疗并慢性病的老年人群，对认知功能要求不高，尤3.神经调控治疗(1)神经调控治疗应用：神经调控治疗可以改善大脑功能，快速缓解症状，不良反应相对较小，对于某些药物治疗效果不佳的患者，物理治疗可作为LLD的治疗选择。因老年患者进行神经调控治疗前需排除相关禁忌证，如头颅内有金属植入物、心脏起搏器、心脏支架、耳蜗植入物或患有癫痫、颅内压明显增高、颅内感染、脑出血急性期等疾病，佩戴胰岛素泵、动态心电图仪等。躯体疾病或特殊情况者需详细评估后判断是否适用。(2)常用神经调控治疗方法：老年期抑郁障碍常用的神经调控治疗方法见表6。主要包括无抽搐电休克治疗(m以短暂适量的脉冲电流刺激使大脑按照固定频率连续发放多个脉冲刺通过微弱的直流电改变神经元的静的可塑性而改善抑郁情绪治疗前8~12h禁食禁水；在全麻状态下加用肌松日1次首次治疗测定患者皮质静息运动阈值。选定合适的刺激强度、频率和数目，并进行治疗靶点定连续4~6周2激模式为连续刺激，即电流按一定幅值(通常1~2mA)持续刺激(通常20~30min),根据患者疗效和不良反应强弱增高或降低治疗参数；疗程：连续10~20d选定合适的光照强度、光照时间(2500lux/2h、10000lux/30min等)、光照波长(480~500nm);食或药物治疗无效的患的患者等140-1)中后抑郁患者等4者；脑卒中后抑郁患者等4的抑郁症状线治疗；伴睡眠障碍的患者47)电休克治疗有致认知功能减退、血流动力学变化和意识障碍的风险。因此，需要加强治疗前的心肺功能评估、治疗中的监测和治疗后的随老年患者的rTMS和光照治疗耐受性良好，安全性较高，rTMS联合药物治疗可明显改善患者的情绪症状、认知功能，且较单纯药物治疗效果显著。以中医理论为基础的针灸、电针疗法等联合抗抑郁药治疗对LLD具有一定优势。某些治疗方法(如深部经颅磁刺激、经颅直流电和经颅交流电治疗、磁惊厥治疗、深部脑刺激和迷走神经刺激治疗等)的疗效和安全性尚处于研究阶段，有待在老年患者中进一步验1.LLD患者的治疗目标是有效改善症状，降低自杀率，防止复燃复发，促进功能康复，提高生活质量。全程及经济性原则。3.LLD可以采用心理治疗、药物治疗以及神经调控治疗等多种治疗措施实施规范治疗。五、康复及复发预防LLD复发比例高于非LLD患者，充分的维持治