医保患者自费项目告知同意书

医保患者自费项目告知同意书尊敬的患者（及家属）：在您接受诊疗服务期间，部分诊疗项目、药品或服务可能因不符合基本医疗保险（以下简称“医保”）报销政策、超出医保目录范围，或属于个性化医疗需求范畴，需由您个人承担相应费用。为保障您的知情权、选择权，依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗保障基金使用监督管理条例》及医保服务协议相关要求，现将本次诊疗中可能涉及的自费项目相关事宜告知如下，请您仔细阅读并充分理解。一、自费项目类型及说明诊疗过程中，以下几类项目通常需个人自费（具体以实际诊疗方案及医保政策为准）：1.特殊医用材料类进口医疗器械、高值耗材（如特定关节假体、心血管介入器材等），或医保目录内限定使用范围/支付条件的耗材（如超适应症使用的耗材），医保基金不予支付，费用需个人承担。新型医疗耗材（如未纳入医保目录的创新型敷料、生物材料等），因医保目录动态调整存在时间差，暂无法通过医保报销。2.特殊检查与治疗类高端影像检查（如PET-CT、部分基因检测项目等）、美容整形类治疗（非疾病治疗需求）、康复理疗中的个性化定制项目（如私人康复训练方案），不属于医保报销范畴。超医保支付标准的检查治疗（如单次收费超出医保限价的项目），超出部分费用需自费。3.药品相关类医保目录外的药品（如部分新上市的抗肿瘤靶向药、罕见病用药、进口自费药等），或医保目录内但需个人先行自付一定比例后再按政策报销的药品，自付部分需由您承担。因病情需要使用的营养制剂、保健类药品，医保基金不予支付。4.服务类项目特需医疗服务（如特需病房、专家特需门诊、个性化护理服务等），其费用标准高于普通医保服务项目，超出医保普通服务价格的部分需自费。非医疗必需的服务（如陪护床租赁、指定品牌的生活用品等），医保不予报销。二、您的权利与义务1.权利您有权要求医护人员详细说明自费项目的必要性、替代方案（如有）、大致费用范围，在充分知情的前提下自主选择是否接受。如对自费项目存在疑问，可向医保办、医务科等部门咨询，或要求提供医保政策文件、收费标准依据。2.义务请如实告知您的医保参保情况（如是否为参保人员、医保类型、异地就医备案情况等），确保医保报销流程合规。若选择接受自费项目，需按医院规定及时缴纳相关费用；如拒绝接受，应明确告知医护人员，以便调整诊疗方案。三、知情同意确认本人（及家属）已仔细阅读上述内容，医护人员也已就本次诊疗中涉及的自费项目（具体项目以实际诊疗过程为准）向我进行了充分说明。我理解：医保基金仅对符合政策规定的项目予以报销，自费项目的费用需由我个人（或家属）承担；若因未如实告知医保情况、拒绝缴纳自费费用导致诊疗延误或纠纷，责任由我自行承担；医护人员会在保障医疗安全有效的前提下，优先推荐医保目录内的替代方案（如技术成熟的国产耗材、医保甲类药品等），我可根据自身情况选择是否接受自费项目。本人自愿选择□接受上述自费项目（可根据实际勾选）/□拒绝自费项目，同意医护人员调整诊疗方案以符合医保政策要求。患者（或家属）签字：____________________日期：______年____月____日医护人员签字：____________________日期：______年____月____日