重症患者营养支持治疗临床实践指南

重症患者营养支持治疗临床实践指南重症患者营养支持需遵循个体化、动态评估及多学科协作原则，核心目标为维持细胞代谢、器官功能及免疫稳态，降低并发症风险。一、营养风险评估入院24小时内完成营养风险评估，推荐使用NRS2002（营养风险筛查2002）或NUTRIC评分（营养风险指数）。NRS2002适用于住院患者，包含疾病严重程度（13分）、营养状态受损（03分）及年龄（≥70岁加1分），总分≥3分提示需营养支持；NUTRIC评分针对ICU患者，纳入APACHEII评分（02分）、SOFA评分（02分）、IL6水平（01分）、机械通气（01分）、年龄（≥50岁加1分），总分≥5分提示高营养风险，需更积极干预。二、营养支持启动时机血流动力学稳定（去甲肾上腺素≤0.2μg/kg/min、乳酸≤2mmol/L、尿量≥0.5ml/kg/h）的重症患者，建议2448小时内启动早期肠内营养（EN）；休克未纠正或存在严重低氧血症（如ARDS患者氧合指数<150）时，延迟至复苏后2448小时开始，避免肠黏膜缺血。对EN无法实施或72小时内摄入不足目标量60%者，需补充肠外营养（PN），但不推荐早期（<72小时）全肠外营养。三、营养途径选择肠内营养优先：经胃喂养（鼻胃管或胃造瘘）为首选，适用于胃动力正常、胃残留量（GRV）<500ml/4h者；胃潴留明显（GRV≥500ml/4h）或存在误吸高风险（如昏迷、机械通气）时，推荐经空肠喂养（鼻空肠管或空肠造瘘），降低吸入性肺炎风险。肠外营养补充：EN无法达到目标量60%持续35天，或存在肠内禁忌（如肠梗阻、肠缺血、严重腹腔感染）时，需全肠外营养（TPN）。PN需经中心静脉或PICC输注，外周静脉仅用于短期（<7天）、低渗透压（≤900mOsm/L）制剂。四、能量与营养素需求能量目标：间接测热法（IC）为金标准，无IC时采用公式估算，如2530kcal/kg/d（理想体重），并根据应激程度调整（脓毒症、烧伤患者可增至3035kcal/kg/d）。早期（<7天）建议低热量喂养（4060%目标量），避免过度喂养导致高血糖、脂肪肝及CO2产生增加；稳定期逐步达到目标量。蛋白质供给：目标1.22.0g/kg/d（理想体重），严重创伤、烧伤或急性肾损伤（非透析）患者上限为2.5g/kg/d（需监测血尿素氮），慢性肾功能不全者调整为0.81.2g/kg/d。优先选择整蛋白制剂，胃肠功能障碍时可选用短肽或氨基酸型制剂。碳水化合物与脂肪：葡萄糖供给45mg/kg/min（占总能量5060%），目标血糖控制在7.810.0mmol/L（宽松）或6.17.8mmol/L（严格，需警惕低血糖），胰岛素持续输注为首选。脂肪供给0.81.5g/kg/d（占总能量3040%），推荐中长链脂肪乳（MCT/LCT）或结构脂肪乳，ω3脂肪酸（如鱼油）可改善炎症反应（0.10.2g/kg/d）。微量营养素：每日补充水溶性维生素（维生素B族、C）、脂溶性维生素（A、D、E、K）及微量元素（锌、铜、硒、铬），长期（>14天）营养支持需监测血清水平并调整剂量。五、肠内营养实施与监测喂养速度：初始2050ml/h，每68小时递增2030ml/h，4872小时内达到目标速度（如100125ml/h）。使用输注泵控制速度，避免重力滴注导致输注过快。体位与护理：持续喂养时保持床头抬高3045度，间断喂养后保持半卧位30分钟；每46小时监测GRV，GRV≤500ml可继续喂养（可回输），GRV>500ml且反复出现时，需减慢速度或改为空肠喂养；每4小时冲洗喂养管（1020ml温水），避免堵塞。耐受性评估：出现腹泻（>3次稀便/日）时，排查感染（如难辨梭菌）、乳糖不耐受或渗透压过高（换用等渗制剂）；腹胀时使用促胃肠动力药（如红霉素3mg/kg，每8小时一次）或肛管排气。六、肠外营养实施与并发症预防配方配置：采用全营养混合液（TNA），避免单瓶输注；葡萄糖浓度≤25%，脂肪乳剂2030%（减少静脉刺激）；电解质需个体化调整（如高钾血症限制钾摄入，低磷血症补充甘油磷酸钠）。监测指标：每日监测血糖（q6h）、电解质（前3天q12h，稳定后qd）；每周2次监测肝肾功能（ALT、AST、胆红素、BUN、Cr）、血脂（TG≤4.5mmol/L）；长期PN需监测维生素（如维生素B1）及微量元素（如硒、锌）水平。并发症预防：高血糖通过胰岛素输注控制（目标范围同上）；导管相关感染需严格无菌操作（透明敷贴q7d，纱布敷贴q3d），出现发热时立即拔除导管并做血培养；胆汁淤积（ALT/AST升高>2倍正常上限）可减少葡萄糖供给（<4mg/kg/min）或添加熊去氧胆酸（10mg/kg/d）。七、特殊人群调整策略ARDS患者：限制液体入量（11.5L/d），采用高脂低糖配方（脂肪占5060%），降低CO2生成；严重腹胀时可短期（<7天）联合小剂量PN。急性肾损伤（AKI）：非透析患者限制钾（<2g/d）、磷（<800mg/d）及液体（尿量+500ml/d），蛋白质0.81.2g/kg/d；血液净化时蛋白质增至1.22.0g/kg/d，补充丢失的氨基酸（如每次血滤丢失510g）。肝功能不全：避免芳香族氨基酸（AAA）过量，增加支链氨基酸（BCAA）比例（占总氨基酸4050%）；肝性脑病时蛋白质0.81.2g/kg/d（植物蛋白优先），严重者短期限制至0.5g/kg/d并补充BCAA制剂。烧伤患者：能量需求增加50100%（公式：25kcal/kg/d+40kcal/%TBSA），蛋白质2.03.0g/kg/d（其中30%为支链氨基酸），补充谷氨酰胺（0.30.5g/kg/d）保护肠黏膜。八、多学科协作与动态调整由重症医学科医生、临床营养师、护士及药剂师组