疑难病例讨论记录范本

疑难病例讨论记录范本一、病例介绍患者，男性，56岁，因“反复腹痛伴腹泻3月余”入院。患者3月前无明显诱因出现腹痛，主要位于脐周，呈间歇性隐痛，程度不一，无放射痛，与进食、体位无明显关系。同时伴有腹泻，每日35次，为黄色稀便，偶可见少量黏液，无脓血，无里急后重感。曾自行服用“黄连素”等药物，症状无明显缓解。近1个月来，患者自觉体重下降约5kg，伴有乏力、食欲减退。既往史：有高血压病史10年，血压最高达160/100mmHg，规律服用“氨氯地平”降压治疗，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物、食物过敏史。个人史：吸烟30年，20支/日，饮酒20年，约半斤白酒/周。家族史：家族中无类似疾病患者。二、体格检查体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神欠佳，慢性病容，消瘦，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，脐周轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肠鸣音45次/分。双下肢无水肿。三、辅助检查1.实验室检查血常规：白细胞6.5×10⁹/L，中性粒细胞60%，淋巴细胞30%，血红蛋白105g/L，血小板200×10⁹/L。生化检查：肝功能、肾功能、电解质正常，血糖5.5mmol/L，血脂正常，肿瘤标志物CEA、CA199、AFP均在正常范围内。凝血功能：正常。粪便常规：黄色稀便，镜检可见少量白细胞，隐血试验阳性。粪便培养：未培养出致病菌。2.影像学检查腹部超声：肝脏、胆囊、胰腺、脾脏未见明显异常，双肾未见结石及占位性病变，腹腔未见明显积液。全消化道钡餐：食管、胃、十二指肠未见明显异常，小肠黏膜增粗，未见充盈缺损及龛影。腹部CT平扫+增强：腹部脏器未见明显占位性病变，肠壁未见增厚，肠系膜淋巴结未见肿大。四、初步诊断1.腹痛、腹泻原因待查肠道感染性疾病？肠道非感染性炎症？肠道肿瘤？2.高血压病2级，中危组五、病例讨论（一）管床医生汇报病情管床医生详细汇报了患者的病史、症状、体征及辅助检查结果。目前患者主要表现为反复腹痛、腹泻，伴有体重下降、乏力、食欲减退，粪便隐血试验阳性，但各项检查未发现明确病因。考虑肠道感染性疾病不能排除，但粪便培养阴性，且服用抗生素治疗效果不佳；肠道非感染性炎症如溃疡性结肠炎、克罗恩病等，目前缺乏典型的临床表现及相关检查支持；肠道肿瘤虽然肿瘤标志物正常，但仍不能完全排除，尤其是小肠肿瘤，目前检查手段有限，诊断较为困难。（二）消化内科医生发言消化内科医生认为，患者腹痛、腹泻伴有体重下降，粪便隐血阳性，需要高度警惕肠道病变。虽然目前全消化道钡餐及腹部CT未发现明显异常，但小肠病变的诊断较为困难，建议进一步行胶囊内镜检查，以明确小肠是否存在病变。同时，患者有吸烟、饮酒史，这些因素可能增加肠道肿瘤的发生风险。对于肠道非感染性炎症，可进一步检查自身抗体，如抗核抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体等，以协助诊断。（三）感染科医生发言感染科医生指出，虽然粪便培养未发现致病菌，但不能完全排除肠道感染的可能。一些特殊病原体如结核杆菌、寄生虫等感染也可导致腹痛、腹泻。建议进一步检查结核菌素试验、粪便找寄生虫卵等，以排除这些感染性疾病。同时，患者有体重下降、乏力等全身症状，也需要考虑肠结核的可能，可进一步行胸部X线检查，观察肺部是否有结核病灶。（四）外科医生发言外科医生认为，目前患者腹部检查未发现明显的外科急腹症表现，但如果经过进一步检查仍不能明确病因，且症状持续不缓解，可考虑行腹腔镜探查术，直接观察腹腔内肠道的情况，同时可取组织进行病理检查，以明确诊断。但腹腔镜探查术属于有创检查，需要谨慎考虑。（五）病理科医生发言病理科医生表示，病理检查是诊断疾病的金标准。如果通过内镜或手术获取到组织标本，将进行详细的病理检查，包括常规病理切片、免疫组化等，以明确病变的性质，为临床诊断和治疗提供依据。六、讨论结论1.进一步完善相关检查胶囊内镜检查，以明确小肠是否存在病变。结核菌素试验、粪便找寄生虫卵、胸部X线检查，以排除肠道感染性疾病。