医院感染管理自查报告及整改措施

医院感染管理自查报告及整改措施为进一步加强医院感染管理工作，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，我院于近期对医院感染管理工作进行了全面自查，现将自查情况及整改措施汇报如下：自查情况（一）组织管理与制度建设医院感染管理组织健全，成立了医院感染管理委员会、临床科室感染管理小组，明确了各组织成员的职责。但在制度落实方面存在一定不足，部分科室对医院感染管理制度学习不够深入，执行过程中存在打折扣现象。例如，个别医护人员对多重耐药菌管理制度掌握不牢，在患者出现多重耐药菌感染时，未能严格按照制度要求采取隔离措施。（二）重点部门管理1.手术室：手术室布局基本合理，能严格区分洁净区、清洁区和污染区。但在手术器械的清洗、消毒、灭菌环节存在一些问题，如部分手术器械清洗不彻底，有血迹残留；灭菌物品的装载方式不符合要求，影响灭菌效果。2.消毒供应中心：消毒供应中心的设备运行基本正常，但在追溯系统的使用上不够熟练，部分追溯信息录入不及时、不准确。同时，消毒供应中心与临床科室之间的沟通协调还需进一步加强，偶尔会出现器械回收不及时的情况。3.重症监护室（ICU）：ICU病房的空气、物体表面和医务人员手卫生监测结果基本达标，但在床单元的清洁消毒方面存在漏洞，部分患者的床单元未做到一人一用一消毒，增加了医院感染的风险。（三）医疗废物管理医疗废物分类收集基本规范，但存在个别科室医疗废物交接登记不完整的情况，如交接时间、数量等信息记录不准确。此外，医疗废物暂存处的管理有待加强，存在垃圾堆放杂乱、未及时清理的现象。（四）手卫生管理医院配备了充足的手卫生设施，如洗手液、速干手消毒剂等。但医护人员的手卫生依从性有待提高，部分医护人员在接触患者前后、进行无菌操作前等关键环节未能及时洗手或使用速干手消毒剂。通过现场观察发现，手卫生依从率约为70%。（五）抗菌药物合理使用抗菌药物分级管理制度基本落实，但仍有个别医生存在越级使用抗菌药物的情况。同时，抗菌药物的使用指征掌握不够严格，部分患者存在无指征使用抗菌药物的现象，增加了细菌耐药的风险。整改措施（一）加强组织管理与制度落实1.定期组织医院感染管理相关制度的培训和考核，提高医护人员对制度的知晓率和执行力。每季度开展一次制度培训，培训后进行考核，考核成绩纳入个人绩效考核。2.加强对科室感染管理小组的指导和监督，定期召开感染管理工作会议，及时解决工作中存在的问题。每月对科室感染管理工作进行检查，发现问题及时督促整改。（二）强化重点部门管理1.手术室加强对手术器械清洗、消毒、灭菌人员的培训，规范操作流程。每周组织一次操作技能培训，提高清洗、消毒、灭菌质量。定期对手术器械的清洗、消毒、灭菌效果进行监测，确保监测结果符合要求。每月进行一次生物监测，每季度进行一次化学监测。2.消毒供应中心组织消毒供应中心工作人员进行追溯系统的专项培训，提高追溯信息录入的准确性和及时性。建立追溯信息审核机制，每天对录入的信息进行审核，确保信息完整、准确。加强与临床科室的沟通协调，建立有效的沟通渠道，及时解决器械回收不及时等问题。每周召开一次沟通协调会，共同商讨解决工作中存在的问题。3.重症监护室（ICU）制定床单元清洁消毒标准操作规程，明确清洁消毒的方法、频率和责任人。加强对护士的培训，确保床单元做到一人一用一消毒。增加对ICU病房的环境卫生监测频率，每周进行一次空气、物体表面和医务人员手卫生监测，及时发现和处理潜在的感染隐患。（三）规范医疗废物管理1.加强对医护人员医疗废物分类收集和交接登记的培训，提高医疗废物管理的规范性。每半年开展一次医疗废物管理培训，培训后进行考核，考核不合格者进行补考。2.安排专人负责医疗废物暂存处的管理，定期清理垃圾，保持暂存处的整洁卫生。每天对医疗废物暂存处进行清洁消毒，确保环境符合要求。（四）提高手卫生依从性1.开展手卫生宣传教育活动，通过张贴宣传海报、播放宣传视频等方式，提高医护人员对手卫生重要性的认识。每月在医院内部刊物上刊登手卫生相关知识，每季度组织一次手卫生宣传周活动。2.加强对手卫生执行情况的监督检查，建立手卫生监督小组，定期对医护人员的手卫生情况进行检查。对不遵守手卫生规范的人员进行批评教育，并纳入个人绩效考核。（五）促进抗菌药物合理使用1.加强对抗菌药物合理使用的培训，提高医生对抗菌药物分级管理制度和使用指征的掌握程度。每季度开展一次抗菌药物合理使用培训，邀请专家进行授课。2.建立抗菌药物合理使用监测机制，定期对临床科室的抗菌药物使用情况进行分析和评估。对存在问题的科室和医生进行预警和干预，对违规使用抗菌药