卫生院病案保存制度规范

PAGE卫生院病案保存制度规范一、总则1.目的本制度旨在规范卫生院病案的保存管理，确保病案资料的完整性、准确性、安全性和可追溯性，为医疗、教学、科研、预防保健以及医疗纠纷处理等提供可靠依据。2.适用范围本制度适用于卫生院各临床科室、医技科室以及涉及病案管理的相关部门和人员。3.相关法律法规及行业标准遵循严格遵循《中华人民共和国档案法》《医疗事故处理条例》《医疗机构病历管理规定》等法律法规以及国家卫生健康委相关行业标准，确保病案保存工作合法合规。二、病案的定义与分类1.病案定义病案是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。2.病案分类门（急）诊病历：涵盖初诊病历、复诊病历、急诊病历等，记录患者就诊时的症状、体征、诊断、治疗等信息。住院病历：包含住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。三、病案的收集与整理1.收集要求各科室应指定专人负责病案的收集工作，确保病案在规定时间内及时、完整地收集。住院病案应在患者出院后[X]个工作日内整理完毕并交至病案室。门（急）诊病历由接诊医师负责整理，在患者就诊结束后及时归档。2.整理规范住院病案应按照规定的顺序进行排列，首页在前，各种记录依次排列，最后为辅助检查报告单、体温单等。去除病案中的金属物品，如订书钉、回形针等，确保病案保存安全。对破损、缺失的病案资料进行修补和补充，保证病案的完整性。四、病案的编号与标识1.编号规则病案应进行统一编号，编号应具有唯一性。编号可采用数字编码方式，如年份+科室代码+流水号，便于识别和管理。2.标识方法在病案首页及其他显著位置标注病案编号，便于查找和引用。对于电子病案，应在系统中设置唯一的标识符，确保病案信息的准确识别。五、病案的存储1.存储环境要求病案室应具备适宜的温度、湿度条件，温度保持在[X]℃[X]℃，湿度控制在[X]%[X]%。病案存储区域应保持清洁、通风良好，远离火源、水源和腐蚀性物质。配备防火、防潮、防虫、防鼠、防盗等设施设备，如灭火器、除湿机、防虫药、防鼠板、防盗门等。2.存储方式纸质病案应采用密集架存储，按照病案编号顺序排列，便于查找和管理。电子病案应存储在服务器或磁盘阵列等存储设备上，并进行定期备份，备份数据应存储在不同的物理位置。对于缩微胶片病案，应存放在专门的胶片库中，按照编号顺序排列，做好标识和索引。六、病案的借阅与归还1.借阅规定因医疗、教学、科研等工作需要借阅病案的，应填写借阅申请表，注明借阅目的、病案编号、借阅期限等信息。经病案室负责人审核同意后，方可借阅病案。借阅期限一般不得超过[X]个工作日，如需延长借阅期限，应办理续借手续。借阅病案应在病案室内查阅，不得擅自将病案带出病案室。如需带出病案室，必须经病案室负责人批准，并办理相关手续，限期归还。2.归还要求借阅人员应在规定期限内归还病案，归还时应确保病案完整无损，如有损坏或丢失，应承担相应责任。病案室工作人员应对归还的病案进行检查，确认无误后，在借阅申请表上签字确认。七、病案的复印与复制1.复印与复制规定患者本人或其代理人、保险机构、公安司法机关等因正当理由需要复印或复制病案资料的，应填写复印申请表，注明复印内容、用途等信息。经病案室负责人审核同意后，按照规定的内容和范围进行复印或复制。复印或复制的病案资料应加盖病案室印章。严禁私自复印或复制病案资料，如有违反，将依法追究相关责任。2.复印与复制范围患者本人或其代理人可复印或复制门（急）诊病历和住院病历中的住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单等。保险机构因审核需要，可复印或复制病案中的病史资料、费用清单等相关内容。公安司法机关因办理案件需要，可依法查阅、复印或复制病案资料。八、病案的查阅与使用1.查阅规定本院医务人员因医疗、教学、科研等工作需要查阅病案的，应在病案室内查阅，不得擅自将病案带出病案室。查阅病案时，应爱护病案资料，不得在病案上涂改、标记、污损等。涉及患者隐私的病案信息，查阅人员应严格保密，不得泄露。2.使用要求查阅和使用病案资料应遵循科学、严谨的原则，确保病案资料的真实性和可靠性。如需引用病案资料进行学术研究、发表论文等，应注明病案来源，并征得患者或其家属的同意。九、病案的质量监控1.质量监控组织成立病案质量监控小组，由病案室负责人、临床科室主任、医疗质量管理部门人员等组成，负责对病案质量进行定期检查和评估。2.监控内容病案的完整性：检查病案资料是否齐全，有无缺失页、漏填项等。病案的准确性：核实病案中的诊断、治疗、检查结果等信息是否准确无误。病案书写规范：检查病案书写是否符合病历书写基本规范，字迹是否清晰、工整，签名是否完整等。病案的及时性：检查病案是否在规定时间内完成收集、整理、归档等工作。3.监控频率病案质量监控小组每月至少进行一次全面的病案质量检查，对发现的问题及时反馈给相关科室和人员，并督促整改。每季度对病案质量情况进行总结分析，提出改进措施和建议，不断提高病案质量。十、病案的销毁1.销毁条件病案保存期限届满，按照国家规定需要销毁的，应进行销毁处理。病案因自然灾害、意外事故等原因造成严重损坏，无法修复且失去保存价值的，可申请销毁。涉及医疗纠纷或法律诉讼的病案，在纠纷或诉讼结束后，按照相关规定进行处理，如需销毁应办理审批手续。2.销毁程序由病案室提出病案销毁申请，填写病案销毁申请表，注明销毁病案的编号、数量、销毁原因等信息。经医院分管领导审核批准后，方可进行销毁。销毁病案时，应指定专人负责监销，确保销毁过程彻底，并做