医疗文书管理制度及规范

PAGE医疗文书管理制度及规范一、总则（一）目的为加强医疗文书管理，确保医疗文书的真实性、完整性、准确性、及时性和规范性，提高医疗质量，保障医疗安全，维护医患双方的合法权益，依据相关法律法规和行业标准，制定本制度及规范。（二）适用范围本制度适用于本医疗机构内所有涉及医疗文书的书写、审核、归档、保管、查阅、复印等相关活动。（三）基本原则1.依法依规原则严格遵循国家有关法律法规、卫生行政部门的规章制度以及行业标准，确保医疗文书管理活动合法合规。2.真实准确原则医疗文书应如实记录患者的病情、诊断、治疗过程等信息，不得伪造、篡改、隐匿、销毁医疗文书。3.及时完整原则医疗文书应在规定的时间内完成书写，并保证内容完整，不得遗漏重要信息。4.规范统一原则医疗文书的书写格式、内容要求、术语使用等应符合统一的规范标准，确保医疗文书的规范性和一致性。5.保密安全原则严格遵守保密制度，保护患者隐私，确保医疗文书的安全保管，防止信息泄露。二、医疗文书的分类及书写要求（一）病历1.门（急）诊病历书写要求：由接诊医师及时书写，内容包括就诊日期、科别、主诉、现病史、既往史、过敏史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗意见等。要求字迹清晰、表述准确、重点突出。格式规范：应按照统一的格式模板进行书写，确保各项内容填写完整。2.住院病历书写要求：住院病历应在患者入院后24小时内完成（急危重症患者应及时书写）。内容包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断、诊疗计划等。病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，字迹工整，表述准确，语句通顺，标点正确。格式规范：按照卫生部制定的《病历书写基本规范》执行，分为首页、病程记录、医嘱单、辅助检查报告单、护理记录等部分，各部分应依次排序，内容完整。（二）医嘱单1.长期医嘱单书写要求：由医师根据患者病情和治疗需要下达，内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名等。长期医嘱内容应准确、规范，注明用药剂量、用法、频次等。格式规范：按照规定的格式打印或书写，字迹清晰，不得涂改。2.临时医嘱单书写要求：医师下达的临时医嘱应在短时间内执行，内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。临时医嘱应明确具体的执行时间和要求。格式规范：同长期医嘱单格式要求，确保各项信息填写完整。（三）护理文书1.护理记录书写要求：护士应根据医嘱和患者病情变化及时书写护理记录，内容包括日期、时间、生命体征、病情观察、护理措施及效果等。护理记录应客观、真实、准确、及时、完整，体现护理工作的连续性和动态性。格式规范：按照护理文书书写规范的格式要求进行记录，可采用表格形式或文字叙述形式，注明记录人签名。2.护理交班报告书写要求：护士交班时应书写交班报告，内容包括患者姓名、床号、住院病历号、诊断、病情、护理措施及效果、特殊情况等。交班报告应简洁明了，重点突出，便于接班护士了解患者情况。格式规范：按照规定的格式书写，字迹清晰，不得遗漏重要信息。（四）辅助检查报告单1.检验报告书写要求：检验科室应按照操作规程进行检验，及时、准确地出具检验报告。报告内容包括患者姓名、性别、年龄、科室、住院病历号、检验项目、检验结果、检验日期、报告日期、检验医师签名等。检验结果应使用规范的计量单位和术语。格式规范：采用统一的检验报告格式，加盖检验科室专用章。2.检查报告书写要求：放射、超声、心电图等检查科室应及时出具检查报告，内容包括患者基本信息、检查部位、检查方法、检查所见、诊断意见、检查日期、报告日期、检查医师签名等。检查报告应图像清晰、描述准确、诊断明确。格式规范：按照各检查科室的标准格式出具报告，并有检查医师签名和科室盖章。三、医疗文书的审核与修改（一）审核流程1.医师书写完成病历等医疗文书后，应及时提交上级医师进行审核。2.上级医师应认真审查医疗文书的内容，包括病史采集、体格检查、诊断依据、治疗方案等，确保医疗文书的质量。3.审核过程中如发现问题，上级医师应及时与书写医师沟通，提出修改意见，书写医师应按照要求进行修改。（二）修改要求1.医疗文书如需修改，应使用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。2.上级医师审核修改下级医师书写的医疗文书时，应注明审核意见和修改时间，并签名。3.电子病历的修改应遵循电子病历系统的相关规定，保留修改痕迹，确保修改记录可追溯。四、医疗文书的归档与保管（一）归档流程1.医疗文书书写完成并审核无误后，应按照规定的时间和顺序进行整理归档。2.门（急）诊病历由挂号处或分诊台负责收集整理，定期交病案室归档。3.住院病历由科室负责在患者出院后24小时内整理完善，交病案室归档。（二）保管要求1.病案室应设置专门的档案柜，按照病历号顺序排列存放医疗文书，确保档案存放整齐、有序。2.医疗文书应妥善保管，防止损坏、丢失、霉变等。病案室应保持适宜的温度、湿度，配备防火、防潮、防虫、防盗等设施。3.归档后的医疗文书应按照规定的保存期限进行保管。住院病历的保存期限不得少于30年，涉及重大医疗纠纷或事故的病历应长期保存。五、医疗文书的查阅与复印（一）查阅流程1.医疗机构内部人员因医疗、教学、科研等工作需要查阅医疗文书的，应填写查阅申请表，经所在科室负责人同意后，到病案室办理查阅手续。2.病案室工作人员应按照申请表的要求提供相应的医疗文书，并做好查阅登记，记录查阅时间、查阅人姓名、科室、查阅目的等信息。3.查阅人员应在指定的地点查阅医疗文书，不得擅自将医疗文书带出病案室，不得在医疗文书上涂改、标记、污损等。（二）复印流程1.患者本人或其代理人、保险机构等因需要复印医疗文书的，应向医疗机构提出申请，填写复印申请表，并提供有效身份证件。2.医疗机构受理申请后，应在规定的时间内提供复印服务。复印的医疗文书应加盖医疗机构证明印记，并注明复印日期。3.医疗机构应按照物价部门核定的收费标准收取复印费用，并出具收费票据。六、医疗文书的质量控制（一）定期检查1.医疗机构应定期对医疗文书的质量进行检查，检查内容包括病历书写质量、医嘱执行情况、护理文书记录等。2.检查可采用科室自查、院级抽查等方式进行，对发现的问题及时反馈给相关科室和人员，并督促整改。（二）考核评价1.将医疗文书质量纳入科室和医务人员的绩效考核体系，对医疗文书书写规范、质量高的科室和个人给予奖励，对存在问题较多的科室和个人进行批评教育和处罚。2.定期对医疗文书质量考核结果进行总结分析，针对存在的共性问题，制定改进措施，不断提高医疗文书质量。七、医疗文书的安全与保密（一）安全管理1.加强医疗文书存储设备的安全管理，定期进行维护和检查，确保设备正常运行，防止数据丢失或损坏。2.建立医疗文书数据备份制度，定期对重要的医疗文书数据进行备份，备份数据应存储在安全可靠的介质上，并异地存放。3.严格限制对医疗文书存储系统的访问权限，只有经过授权的人员才能进入系统进行操作，防止非法访问和数据泄露。（二）保密管理1.医疗机构工作人员应严格遵守保密制度，妥善保管患者的医疗文