医院病历资料收纳制度规范

PAGE医院病历资料收纳制度规范一、总则（一）目的为加强医院病历资料的管理，确保病历资料的完整性、准确性、规范性和安全性，提高医疗质量，保障患者合法权益，依据相关法律法规和行业标准，制定本制度规范。（二）适用范围本制度适用于医院各临床科室、医技科室、护理单元以及涉及病历资料收纳、整理、保管、借阅、复印等相关工作的部门和人员。（三）基本原则1.依法合规原则：严格遵守国家有关法律法规，如《中华人民共和国执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等，确保病历资料管理工作合法合规。2.真实完整原则：病历资料应客观、真实、准确、完整地反映患者的病情、诊疗过程和医疗结果，不得隐匿、伪造、篡改或销毁病历资料。3.及时准确原则：病历资料应及时生成、收集、整理和归档，确保信息的时效性和准确性，以便为医疗决策、医疗质量控制和患者后续治疗提供可靠依据。4.保密安全原则：严格保护患者隐私，对病历资料中的个人信息予以保密，防止病历资料泄露、丢失或损坏，确保病历资料的安全性。二、病历资料的分类与内容（一）门诊病历1.首页：包括患者基本信息（姓名、性别、年龄、职业、联系方式等）、就诊日期、科室、诊断等。2.病历记录：医生对患者病情的询问、体格检查、初步诊断、处理意见等记录。3.检查检验报告：包括血常规、尿常规、生化检查、影像学检查（如X光、CT、MRI等）、病理检查报告等。4.治疗记录：如药物治疗、手术治疗、特殊治疗等记录。5.医嘱单：医生开具的各项医嘱，包括药品名称、剂量、用法、频次等。（二）住院病历1.住院病案首页：涵盖患者基本信息、住院信息、诊断信息、手术及操作信息、费用信息等。2.入院记录：患者入院时的基本情况、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、专科情况、辅助检查、初步诊断等。3.病程记录：包括病情变化记录、诊疗操作记录、上级医师查房记录、会诊记录、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录等。4.手术记录：手术患者的手术名称、手术过程、术中发现、术后处理等详细记录。5.麻醉记录：麻醉过程中的各项监测指标、用药情况、麻醉效果等记录。6.护理记录：护士对患者病情观察、护理措施实施情况、生命体征记录等。7.检查检验报告：同门诊病历中的检查检验报告，以及住院期间的特殊检查检验报告。8.医嘱单：包括长期医嘱和临时医嘱，详细记录患者的治疗用药、护理、检查等医嘱。9.体温单：记录患者住院期间的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征变化情况。三、病历资料的收纳流程（一）门诊病历收纳1.患者就诊结束后，医生应及时将门诊病历书写完整，签字确认，并交予患者或其家属。2.患者或其家属持病历到挂号处或收费处办理结算手续时，挂号处或收费处工作人员应核对病历首页信息与患者缴费信息是否一致，无误后将病历放入门诊病历回收箱。3.门诊病历回收箱应由专人负责定期收集，收集时间为每天下午[具体时间]。收集人员应核对回收箱内病历数量与回收记录是否相符，确保病历无遗漏。4.收集后的门诊病历应及时送至门诊病历整理室，由整理人员按照病历号顺序进行整理，去除病历中的杂物，检查病历内容是否完整、清晰，如有缺页、字迹不清等情况，应及时与相关科室或医生联系补齐或更正。5.整理后的门诊病历应按照月份、科室分类存放于门诊病历档案柜中，以便于查找和借阅。（二）住院病历收纳1.患者入院时，病房护士应在患者入院后[规定时间]内，将患者的基本信息录入医院信息系统，并为患者建立住院病历档案。2.医生应在患者入院后[规定时间]内完成入院记录的书写，并签字确认后交予病房护士。病房护士应将入院记录放入患者住院病历夹中。3.患者住院期间，医生应按照规定及时书写病程记录、手术记录、麻醉记录等各类病历资料，并签字确认后交予病房护士。病房护士应按照时间顺序将病历资料整理后放入患者住院病历夹中。4.检查检验科室在出具检查检验报告后，应及时将报告送至病房护士站。病房护士应核对报告信息与患者病历信息是否一致，并将报告粘贴或夹入患者住院病历夹中。5.医嘱下达后，药房、检验科、手术室等相关科室应及时将执行情况反馈给病房护士。病房护士应在医嘱执行单上签字确认，并将医嘱执行情况记录在患者住院病历夹中的护理记录单上。6.患者出院时，病房护士应在患者出院后[规定时间]内，将患者的住院病历进行整理，检查病历资料是否齐全、完整，如有缺漏应及时补齐。整理后的住院病历应按照出院顺序排列，装入病历袋，并在病历袋上注明患者姓名、病历号、科室、出院日期等信息。7.病房护士将整理好的住院病历送至住院病历档案室，与档案室工作人员进行交接。交接时，双方应核对病历数量、病历内容是否完整，并在交接清单上签字确认。8.住院病历档案室工作人员应将接收的住院病历按照病历号顺序进行归档存放，建立病历索引，便于查询和管理。四、病历资料的保管与存储（一）保管要求1.医院应设立专门的病历资料档案室，配备必要的档案保管设备，如档案柜、防火设备、防潮设备、防虫设备等，确保病历资料的安全保管。2.病历资料档案室应保持清洁、整齐、通风良好，温度、湿度应符合国家规定的标准，防止病历资料因环境因素受损。3.病历资料应分类存放，按照门诊病历、住院病历的类别，以及年份、月份、科室等进行有序排列，便于查找和管理。4.病历资料应妥善保管，防止丢失、损坏、被盗等情况发生。档案室工作人员应定期对病历资料进行检查和清点，发现问题及时报告并处理。（二）存储方式1.门诊病历和住院病历应采用纸质档案和电子档案相结合的存储方式。纸质病历应按照上述保管要求进行分类存放，电子病历应存储在医院信息系统中，并定期进行备份，备份数据应存储在安全可靠的存储介质上，如磁带、光盘等，并异地存放。2.电子病历的存储应遵循国家有关电子病历管理的规定，确保电子病历的真实性、完整性、保密性和可用性。医院信息系统应具备完善的用户认证、权限管理、数据加密等功能，防止电子病历被非法篡改或泄露。3.病历资料的存储期限应按照国家法律法规和行业标准的要求执行。门诊病历一般应保存[规定年限]，住院病历应长期保存。对于超过保存期限的病历资料，应按照规定进行妥善处理，如销毁等，并做好记录。五、病历资料的借阅与复印（一）借阅规定1.因医疗、教学、科研等工作需要借阅病历资料的，应填写《病历资料借阅申请表》，注明借阅目的、借阅期限、借阅人姓名及所在科室等信息，并经所在科室负责人签字同意后，提交至病历资料档案室。2.病历资料档案室工作人员应根据申请表内容进行审核，对符合借阅条件的，予以办理借阅手续。借阅人应在借阅登记本上签字确认，领取病历资料。3.借阅期限一般不得超过[规定天数]。借阅人应按时归还病历资料，如需延期借阅，应提前办理续借手续。4.借阅人应妥善保管借阅的病历资料，不得转借他人，不得在病历资料上涂改、标记、污损或撕毁。如发现病历资料有损坏或丢失情况，应及时报告病历资料档案室，并承担相应的赔偿责任。5.借阅人使用完病历资料后，应将病历资料归还至病历资料档案室。档案室工作人员应核对归还的病历资料数量、内容是否完整，无误后在借阅登记本上注明归还日期，并将病历资料放回原处。（二）复印规定1.患者本人或其代理人、保险机构、公安司法机关等因需要复印病历资料的，应填写《病历资料复印申请表》，注明复印内容、复印用途、申请人姓名及联系方式等信息，并提交相关证明材料。2.病历资料档案室工作人员应根据申请表内容和证明材料进行审核，对符合复印条件的，予以办理复印手续。复印病历资料应按照规定收取复印费用。3.复印病历资料应使用医院统一的病历复印专用纸张，并在复印件上加盖医院病历复印专用章。复印内容应包括病历首页、入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、检查检验报告、医嘱单、体温单等患者诊疗过程中的关键信息。4.对于涉及患者隐私的内容，如患者个人信息、会诊记录、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录等，应根据相关法律法规和医院规定进行处理，不得随意复印。如需复印，应经患者本人或其代理人同意，并对复印内容进行必要的遮盖或隐去处理。5.病历资料档案室工作人员应在复印完成后，将复印的病历资料交予申请人，并在复印申请表上注明复印日期、复印页数等信息。申请人应在领取复印病历资料时签字确认。六、病历资料的质量控制（一）质量标准1.病历资料应符合国家有关法律法规和行业标准的要求，如病历书写规范、医疗质量控制指标等。2.病历内容应客观、真实、准确、完整，记录及时，字迹清晰，表述规范，逻辑严谨。3.病历资料的格式应统一，各项内容应填写齐全，不得有空项或漏项。4.病历中的签字应齐全，医生、护士、检验人员等应按照规定在相应位置签字确认，确保责任明确。（二）质量检查1.医院应建立病历质量检查制度，定期对病历资料进行质量检查。检查方式可采用科室自查、医院抽查相结合的方式。2.科室应每月对本科室的病历资料进行自查，发现问题及时整改，并将自查情况上报医院质量管理部门。3.医院质量管理部门应每季度对各科室的病历资料进行抽查，抽查比例应不低于科室病历总数的[规定比例]。检查内容包括病历书写质量（如字迹、内容完整性、准确性、逻辑性等）、病历格式规范性、签字完整性等方面。4.对于质量检查中发现的问题，医院质量管理部门应及时反馈给相关科室，并下达《病历质量整改通知书》，要求科室限期整改。整改完成后，科室应提交整改报告，医院质量管理部门应进行复查，确保问题得到彻底解决。（三）质量考核1.医院应将病历质量纳入科室和个人的绩效考核体系中，建立病历质量考核指标，如甲级病历率、病历缺陷率等。2.对于病历质量优秀的科室和个人，应给予表彰和奖励；对于病历质量不达标的科室和个人，应按照绩效考核办法进行相应的处罚，如扣发奖金等。3.通过病历质量考核，激励科室和个人提高病历书写质量，加强病历资料管理，确保医疗质量和医疗安全。七、病历资料的安全与保密（一）安全管理1.医院应加强病历资料的安全管理，制定安全管理制度和应急预案，防止病历资料因自然灾害、火灾、水灾、网络故障等原因造成丢失、损坏或泄露。2.病历资料档案室应安装必要的安全监控设备，对档案室的出入情况、档案存放情况等进行实时监控，确保档案室安全。3.定期对病历资料的存储设备、传输网络等进行维护和检查，确保设备正常运行，网络安全可靠。4.如发生病历资料丢失、损坏或泄露等安全事件，应立即启动应急预案，采取有效措施进行处理，并及时向上级主管部门报告。（二）保密措施1.医院工作人员应严格遵守保密制度，对患者的病历资料予以保密，不得泄露患者隐私信息。2.在病历资料的收纳、整理、保管、借阅、复印等过程中，应采取必要的保密措施，如限制接触人员、设置密码、加密存储等，防止病历资料被非法获取或