手足口病规范化临床路径指南

手足口病规范化临床路径指南手足口病是由肠道病毒（以柯萨奇病毒A组16型、肠道病毒71型等为代表）引发的儿童常见传染病，全年散发、夏秋季高发。多数患儿为自限性普通病例，但3岁以下儿童易进展为重症，累及神经、心肺系统，甚至危及生命。建立规范化临床路径，可系统优化诊疗流程，提升早期识别与干预效率，降低重症转化率及死亡率，实现医疗质量同质化管理。一、诊断：精准识别，避免误诊漏诊手足口病的诊断需结合临床表现、实验室检查及鉴别要点，为分层治疗提供依据。（一）临床表现：普通型与重症的“分水岭”普通型：潜伏期2~10天（平均3~5天），起病急，伴低热或中度发热，口腔黏膜散在疱疹/溃疡（舌、颊黏膜及硬腭多见，疼痛明显），手、足、臀部（偶及躯干）出现斑丘疹、疱疹（皮疹周围红晕，疱液少，无瘙痒、结痂）。可伴食欲减退、流涕等上呼吸道症状，病程约1周，预后良好。重症预警：3岁以下、病程3天内为高危人群，出现以下表现需警惕进展：①神经系统：精神差、嗜睡、抽搐、颈项强直；②循环/呼吸：心率（婴儿>150次/分，儿童>120次/分）、呼吸（婴儿>50次/分，儿童>40次/分）增快，出冷汗、四肢凉、皮肤花纹；③其他：持续高热（>39℃超3天）、外周血白细胞>15×10⁹/L（除外其他感染）。（二）实验室与辅助检查：明确病原与病情血常规：普通病例白细胞多正常，重症早期可显著升高（>15×10⁹/L）。血生化：重症者血糖（应激性）、乳酸脱氢酶（LDH）升高，心肌损害时肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白（cTnI）异常。病原学：咽拭子、粪便RT-PCR检测肠道病毒核酸（病程1周内阳性率高），恢复期抗体滴度较急性期升高4倍以上有回顾性诊断价值。影像学：重症伴神经症状者，颅脑MRI可显示脑干、脊髓异常信号；心肺衰竭期胸部CT可见“白肺”（肺水肿、肺出血征象）。（三）鉴别诊断：厘清相似疾病需与疱疹性咽峡炎（仅口腔疱疹，手足无皮疹）、水痘（皮疹“四世同堂”、瘙痒，向心性分布）、药物疹（有服药史、皮疹多样伴瘙痒）等区分。其中，疱疹性咽峡炎与手足口病的核心差异为皮疹分布——后者累及手、足、臀部，前者仅限口腔咽峡部。二、治疗：分层管理，精准干预治疗需根据病情分层：普通病例以对症护理为主，重症则分阶段急救，核心是“早识别、早干预”。（一）普通病例：居家/门诊的精细化照护隔离：至皮疹结痂或症状消失后1周（≥14天），避免交叉感染。对症处理：退热：体温≥38.5℃或因发热不适时，口服对乙酰氨基酚（10~15mg/kg·次）或布洛芬（5~10mg/kg·次），24小时内不超过4次。口腔护理：饭后用生理盐水或康复新液含漱（婴幼儿予棉签蘸取清洁），疼痛明显时局部喷涂利多卡因凝胶（遵医嘱，避免误吞）。皮肤护理：穿宽松棉质衣物，保持皮疹清洁干燥；疱疹未破涂炉甘石洗剂，破溃后予碘伏消毒或莫匹罗星软膏预防感染。药物选择：普通病例多为自限性，不推荐常规使用利巴韦林（不良反应多、获益证据不足）；仅重症或高危患儿（如EV71感染、3岁以下、病程早期）可短期（3~5天）静脉滴注利巴韦林（10~15mg/kg·d），需监测血常规、肝肾功能。中药（如蓝芩口服液、蒲地蓝消炎口服液）可缓解症状，但需辨证使用。（二）重症病例：分阶段急救策略重症需分四期处理，每一期的核心干预措施不同：1.第1期（手足口出疹期）：住院观察，监测生命体征，尽早予利巴韦林+丙种球蛋白（1g/kg·d，连用2天）阻断炎症进展。2.第2期（神经系统受累期）：降颅压（20%甘露醇0.5~1.0g/kg·次，q4~8h快速静滴，联合呋塞米、白蛋白），止惊（地西泮0.3~0.5mg/kg·次静注，或咪达唑仑0.1~0.3mg/kg·h泵入），糖皮质激素（甲泼尼龙1~2mg/kg·d或地塞米松0.2~0.5mg/kg·d，疗程3~5天）控制炎症。3.第3期（心肺功能衰竭前期）：血管活性药物（米力农0.25~0.75μg/kg·min泵入改善心功能，多巴胺5~10μg/kg·min或去甲肾上腺素0.05~0.3μg/kg·min维持血压），限制液体入量（60~80ml/kg·d），出现呼吸节律改变、血氧下降时尽早气管插管。4.第4期（心肺功能衰竭期）：机械通气（肺保护性通气策略，潮气量6~8ml/kg，PEEP5~10cmH₂O），合并肺出血时予高频振荡通气；循环支持（扩容、血管活性药物升级，必要时ECMO）；纠正电解质紊乱，保护脏器功能。恢复期需康复治疗（如肢体功能训练、吞咽康复、针灸），定期随访神经发育。三、护理与管理：细节决定预后护理贯穿诊疗全程，从隔离到心理支持，每一个细节都影响患儿恢复。（一）隔离与环境管理病房：确诊患者单间或同病种隔离，每日通风2~3次（每次30分钟），物体表面（床栏、玩具、门把手）用500mg/L含氯消毒剂擦拭，排泄物用2000mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟后处理。探视：限制探视人数，探视者需洗手、戴口罩，避免交叉感染。（二）病情观察要点生命体征：重症者持续心电监护，每1~2小时记录体温、心率、呼吸、血压；普通病例每日监测4~6次。神经系统：观察意识状态（GCS评分）、抽搐频率、肢体活动度、瞳孔大小及对光反射。皮肤/黏膜：记录皮疹数量、形态、破溃情况，口腔疱疹/溃疡愈合情况。出入量：准确记录液体入量（静脉+口服）及尿量，重症者予留置导尿监测每小时尿量。（三）皮肤与口腔护理皮肤：疱疹未破时，每日用温水清洁皮肤，涂炉甘石洗剂止痒；破溃后，用碘伏消毒，覆盖无菌纱布，避免摩擦。口腔：婴幼儿予棉签蘸生理盐水清洁口腔，年长儿用康复新液含漱（每次5~10ml，含漱后吐出），饭后、睡前各1次；疼痛剧烈时暂停经口进食，予静脉补液或鼻饲。（四）饮食与心理支持饮食：普通病例予温凉、易消化的流质（如牛奶、米汤）或半流质（如粥、烂面条），避免酸、辣、硬食物，少量多餐；重症病例不能经口进食者，予鼻饲或静脉营养（目标热卡80~100kcal/kg·d）。心理：通过玩具、绘本分散患儿注意力，操作前解释安抚；向家长讲解疾病进程、治疗措施及预后，缓解焦虑，指导家庭护理要点（如隔离、退热、饮食）。四、预防与健康教育：从医院到家庭预防需医院、社区、家庭协同，降低发病率，减少重症发生。（一）医院内防控：避免院内传播预检分诊：发热伴皮疹患儿优先到感染性疾病科或发热门诊就诊，避免交叉感染。消毒隔离：门诊设手足口病专区，医务人员接触患者前后严格手卫生（七步洗手法），诊疗器械一人一用一消毒。医务人员防护：接触重症患者时戴手套、护目镜，穿隔离衣。（二）社区与家庭预防：筑牢第一道防线手卫生：儿童在饭前、便后、外出后用肥皂/洗手液流动水洗手，家长接触儿童前、处理排泄物后洗手。环境管理：家庭每日通风2~3次，玩具、餐具每周用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟，被褥勤晒。疫苗接种：推荐6月龄~5岁儿童接种EV71疫苗（基础免疫2剂，间隔1个月），可显著降低EV71相关重症及死亡风险。避免聚集：流行季节（4~9月）避免带儿童到人群密集、空气流通差的场所，托幼机构发现病例及时停课、消毒。（三）健康教育核心内容疾病认知：讲解手足口病的传播途径（粪-口、呼吸道、接触传播）、皮疹特点及自限性，减轻家长恐慌。护理指导：示范皮肤、口腔护理方法，告知退热药物使用剂量及间隔。就医时机：强调重症预警征象（持续高热、精神差、抽搐、呼吸快、循环差），出现时立即就医，避免延误治疗。五、质量控制：持续优化路径通过监测关键指标、分析临床数据，不断提升诊疗质量。（一）过程指标监测诊疗流程依从性：统计首诊识别重症预警征象的比例、重症病例丙种球蛋白使用及时性（24小时内）、机械通气启动时间。并发症发生率：记录重症病例神经系统后遗症（如肢体瘫痪、癫痫）、心肺功能衰竭死亡率。患者满意度：通过问卷评估家长对诊疗流程、护理服务的满意度。（二）数据收集与分析建立手足口病诊疗数据库，记录病例基本信息、临床表现、实验室检查、治疗措施、转归。每季度召开多学科病例讨论会（儿科、感染科、神经内科、ICU），分析重症病例的诊疗难点，优化路径（如调整糖皮质激素使用指征、细化康复方案）。（三）路径优化根据最新指南（如《手足口病