2026版成人慢性粒细胞白血病诊疗规范

2026版成人慢性粒细胞白血病诊疗规范成人慢性粒细胞白血病（CML）的诊疗需遵循精准诊断、分层治疗及动态监测的原则。诊断需结合临床表现、实验室检查及分子遗传学证据。临床表现多为隐匿起病，常见乏力、左上腹不适，部分患者因脾大或血常规异常就诊；少数起病急骤者可表现为发热、骨痛等加速期或急变期症状。实验室检查中，血常规显示白细胞显著升高（常＞20×10⁹/L），以中性中幼、晚幼和杆状核粒细胞为主，原始细胞＜5%，嗜碱粒细胞常增多；血小板可正常或升高。骨髓检查呈增生明显活跃至极度活跃，粒系增生为主，中晚幼及杆状核粒细胞比例增高，原始细胞＜10%（慢性期），红系受抑，巨核细胞常增多。细胞遗传学检测需采用R显带技术分析至少20个骨髓中期分裂相，Ph染色体（t(9;22)(q34;q11.2)）阳性为关键诊断依据；分子生物学检测通过实时定量聚合酶链反应（RTqPCR）检测BCRABL1融合基因转录本，需采用国际标准化（IS）方法校准，治疗前应明确BCRABL1/ABL1（IS）基线水平。危险分层是制定治疗策略的核心。采用Sokal、Hasford（Euro）及EUTOS评分系统综合评估初始风险。Sokal评分基于诊断时年龄、脾大小、血小板计数及原始细胞比例，分为低危（≤0.8）、中危（0.811.2）、高危（＞1.2）；EUTOS评分依据诊断时血小板计数（≤1500×10⁹/L）和治疗3个月BCRABL1IS水平（≤10%），分为低危（满足两项）和高危（不满足）。近年来，基线BCRABL1IS＞10%或合并ASXL1、TET2等基因突变提示预后不良，需纳入分层考量。一线治疗首选酪氨酸激酶抑制剂（TKI），根据风险分层及患者特征选择药物。低危患者推荐伊马替尼（400mg/d）或二代TKI（尼洛替尼300mgbid、达沙替尼100mgqd）；中高危患者建议起始二代TKI以提高分子反应率。治疗目标为快速获得深度分子反应（DMR），降低疾病进展风险。治疗3个月需评估BCRABL1IS：≤10%为最佳反应，继续原方案；＞10%提示治疗反应不佳，需换用二代TKI（伊马替尼初始者）或调整剂量（二代TKI初始者需排除依从性问题，必要时检测ABL1激酶区突变）。6个月时BCRABL1IS应≤1%，未达标者需行突变检测（如T315I、V299L等），根据突变类型换用普纳替尼（T315I突变）或其他敏感TKI；12个月时需达到≤0.1%（主要分子反应，MMR），未达标者视为治疗失败，需考虑异基因造血干细胞移植（HSCT）或参加临床试验。治疗监测强调分子水平的动态评估。治疗前3年每3个月检测1次BCRABL1IS（采用经认证的实验室，检测下限≤0.001%IS），稳定MMR后可延长至每6个月1次；细胞遗传学检测在获得完全细胞遗传学反应（CCyR）后每12个月1次即可。治疗期间需定期监测药物不良反应：伊马替尼关注水肿、肌痛；尼洛替尼监测血糖、血脂及QT间期；达沙替尼注意胸腔积液、血小板减少；普纳替尼需警惕动脉闭塞事件。肝肾功能、心肌酶谱每36个月检测1次，有基础疾病者缩短间隔。特殊情况处理包括：①TKI耐药/不耐受：确认患者依从性（血药浓度监测辅助），检测ABL1激酶区突变，根据突变类型换用敏感TKI（如F317L突变对达沙替尼敏感，T315I突变首选普纳替尼）；②加速期/急变期：急淋变者予TKI联合长春新碱+泼尼松（VDLP方案），急髓变者予TKI联合阿糖胞苷+柔红霉素（DA方案），缓解后尽快行HSCT；③妊娠管理：计划妊娠者提前3个月换用伊马替尼（妊娠B类药物），孕期前3个月停用TKI，密切监测血常规及脾脏大小，妊娠中晚期可恢复伊马替尼（400mg/d）；④合并症调整：心力衰竭患者避免达沙替尼（胸腔积液风险），选择尼洛替尼；肝酶升高＞3倍ULN时暂停TKI，恢复后减量（如伊马替尼300mg/d）并加用保肝药物。长期管理需关注患者生活质量及远期并发症。获得持续DMR（BCRABL1IS≤0.001%持续2年）的患者可尝试TKI停药试验（TFR），停药前需确认无克隆性