2026年版肥胖症诊疗指南

2026年版肥胖症诊疗指南肥胖症的诊断需综合评估个体的体脂分布、代谢状态及合并症风险。核心诊断指标仍以体质指数（BMI）为基础，但强调结合腰围（男性≥90cm、女性≥85cm）或腰臀比（男性≥0.9、女性≥0.85）以识别中心性肥胖，尤其对亚洲人群需关注BMI≥24kg/m²即启动评估。体脂率检测（双能X线吸收法或生物电阻抗法）作为补充，成人男性≥25%、女性≥30%提示体脂异常堆积。代谢健康状态评估需检测空腹血糖、胰岛素抵抗（HOMAIR≥2.5）、血脂谱（甘油三酯≥1.7mmol/L、HDLC男性<1.0mmol/L/女性<1.3mmol/L）及血压（≥130/85mmHg），以此将肥胖分为代谢健康型（无≥2项异常）与代谢异常型（≥2项异常），后者需优先干预。评估流程包括详细病史采集（饮食模式、体力活动、睡眠质量、心理压力、家族史）、体格检查（测量身高、体重、腰围、血压）及实验室检测（基础代谢率、肝肾功能、甲状腺功能、性激素水平）。影像学检查（腹部超声或CT）用于评估内脏脂肪面积（男性>100cm²、女性>80cm²），睡眠呼吸监测对合并打鼾者排查阻塞性睡眠呼吸暂停。心理评估采用肥胖相关生活质量量表（如COEQOL）及抑郁焦虑筛查（PHQ9、GAD7），识别情绪性进食或体象障碍。生活方式干预为一线治疗，需制定个性化方案。饮食管理推荐基于代谢表型的精准营养：代谢异常型肥胖优先选择低碳水化合物饮食（碳水供能比<40%）或地中海饮食（强调橄榄油、全谷物、鱼类），每日热量缺口300500kcal；代谢健康型可采用间歇性禁食（如16:8模式）或热量限制（每日减少500750kcal）。蛋白质摄入建议1.21.6g/kg/d，优质蛋白占比≥50%。运动处方需结合有氧与抗阻训练，每周≥150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳，心率维持在最大心率的60%70%），联合23次抗阻训练（每组812次，23组/肌肉群），逐步增加至每周≥300分钟运动以增强减重效果。行为干预通过数字化工具（如智能手环、饮食记录APP）实现实时监测，设定阶段性目标（如首月减重12kg），采用认知行为疗法纠正“情绪性进食”“夜间进食”等不良习惯，每2周进行1次线上或线下随访调整方案。药物治疗适用于BMI≥30kg/m²或BMI≥27kg/m²合并代谢异常/合并症者。GLP1受体激动剂（如司美格鲁肽2.4mg/周）为一线选择，起始剂量0.25mg/周，每4周递增至目标剂量，平均减重效果达15%20%。新型双靶点（GLP1/GIP）激动剂（如替尔泊肽15mg/周）在III期试验中显示2型糖尿病合并肥胖患者减重22.5%的优势，可作为优先推荐。联合用药方案（GLP1受体激动剂+选择性5HT2C受体激动剂）用于单一药物疗效不足者，需监测5HT综合征风险。药物禁忌包括妊娠期、甲状腺髓样癌病史、严重胃肠道疾病（如胃轻瘫），用药期间每3个月评估减重效果（3个月减重<5%需调整方案）及安全性（监测血糖、肾功能、心率）。手术治疗指征为BMI≥40kg/m²或BMI≥35kg/m²合并严重合并症（如2型糖尿病、OSA），且经3个月强化生活方式+药物治疗体重下降<5%。术式选择优先考虑代谢手术，腹腔镜袖状胃切除术（LSG）因操作相对简单、长期减重效果稳定（术后5年平均减重60%70%多余体重）为首选；腹腔镜胃旁路术（RYGB）适用于合并严重2型糖尿病患者（HbA1c≥8.5%），其代谢改善效果更显著。术后管理需终身随访，术后1个月内采用流质饮食，逐步过渡至软食（术后13个月）、正常饮食（术后3个月后），每日蛋白质摄入≥60g，补充复合维生素（尤其维生素B12、铁、钙）。术后3个月内每月监测体重、营养指标，之后每36个月评估代谢状态（血糖、血脂、肝酶），警惕吻合口狭窄、胃食管反流等并发症。特殊人群管理需个体化：儿童青少年肥胖（年龄≥12岁）优先生活方式干预，BMI≥35kg/m²或合并糖尿病/高血压可谨慎使用GLP1受体激动剂（需调整剂量），手术仅用于BMI≥40kg/m²且合并危及生命合并症者。妊娠期肥胖需避免减重药物及手术，通过饮食指导（每日增加300kcal，蛋白质1.11.3g/kg/d）和低强度运动（如孕期瑜伽）控制体重增长（BMI≥30者推荐增重59kg）。老年肥胖（≥65岁）重点关注功能保留，以维持肌肉量为目标（蛋白质1.21.5g/kg/d+抗阻训练），避免过度减重（6个月内体重下降<5%），药物选择需考虑肝肾功能调整剂量。合并心血管疾病者优先选择对心率影响小的GLP1受体激动剂（如度拉糖肽），避免血压波动；合并OSA者需同步进行持续气道正压通气（CPAP）治疗，减重后逐步调整CPAP压力。随访与疗效评估贯穿全程，初始3个月每月随访，之后每36个月评估。疗效判定标准为3个月减重≥5%（代谢异常型需≥10%），若未达标需强化干预（如增加运动时长、调整药物剂量或联合用药）。长期管理强调维持期策略，通过建立“减重维持”循环模式（每减重5%进入48周维持期），结合社会支持（家庭参与、减重小组）预防体重反弹。心理支持需贯穿治疗始终，对合并