病例宣传知情同意书

病例宣传知情同意书您因（简要描述疾病名称，如“2型糖尿病合并视网膜病变”）于（具体年月，如“202X年XX月”）在（医院科室，如“XX医院内分泌科”）接受诊疗，目前病情已进入稳定管理阶段。为促进医学知识普及、提升公众健康意识，同时为医学教育及临床研究提供实践案例参考，经医院医学伦理委员会审核通过，拟将您的诊疗过程整理为病例宣传材料。在您阅读本知情同意书并签署前，请仔细了解以下内容：一、宣传内容的具体范围宣传材料将基于您的诊疗档案及临床记录整理，内容涵盖但不限于：1.疾病特征与诊断过程：包括主诉（如“多饮、多尿伴视力模糊3月”）、现病史（发病时间、症状演变、外院诊疗情况）、体格检查关键指标（如“空腹血糖13.2mmol/L，眼底检查可见微血管瘤”）、实验室及影像学检查结果（如“糖化血红蛋白8.9%，眼底荧光血管造影提示视网膜新生血管”）、鉴别诊断依据（如“排除1型糖尿病及高血压性视网膜病变”）；2.治疗方案与实施细节：包括个性化治疗策略（如“基础胰岛素联合GLP-1受体激动剂强化降糖，联合眼科激光光凝治疗”）、用药调整过程（如“初始胰岛素剂量0.5U/kg，2周后根据血糖监测结果调整为0.6U/kg”）、并发症处理（如“治疗期间出现轻度低血糖，通过调整进餐时间及胰岛素注射部位改善”）；3.疗效评估与随访观察：包括治疗后关键指标变化（如“3个月后空腹血糖降至6.1mmol/L，糖化血红蛋白7.2%，眼底病变稳定”）、生活方式干预指导（如“饮食控制方案：每日碳水化合物占比50%，优质蛋白20%；运动建议：每周150分钟中等强度有氧运动”）、长期管理要点（如“每3个月复查糖化血红蛋白，每6个月眼科随诊”）；4.患者体验与康复感悟：经您本人同意后，可简要摘录您对治疗过程的主观感受（如“治疗初期担心药物副作用，医护人员详细解释后逐步建立信心”）、对疾病认知的变化（如“从‘糖尿病无法控制’到‘通过规范治疗可以维持正常生活’的观念转变”）。所有内容均会严格隐去以下信息：姓名、身份证号、联系方式、家庭住址、工作单位、具体照片中的面部特征及可识别个人身份的体表特征（如特定纹身）、与病情无直接关联的隐私信息（如婚姻状况、经济收入）。其中，姓名以“患者X”或化名替代，年龄表述为“XX岁”（如“52岁”），住址以“XX市”“XX区”概括，影像资料仅显示病灶区域并添加模糊处理。二、宣传材料的使用方式与范围宣传材料将通过以下途径使用，具体形式包括文字、图表、示意图及无面部特征的影像资料（如仅显示手部血糖监测操作、眼底检查图像）：1.医学教育领域：用于医院内部规培生、实习生教学（如病例讨论课、临床技能培训）、区域内基层医生学术交流会议（如“XX市内分泌疾病诊疗进展研讨会”）、医学院校临床案例库建设；2.科普传播领域：通过医院官方微信公众号、微博账号（仅提及平台名称，不附链接）、健康科普手册（如《常见慢性病防治指南》）发布，内容侧重疾病预防、规范诊疗的普及（如“糖尿病视网膜病变早期筛查的重要性”）；3.学术研究领域：作为回顾性研究案例纳入经伦理审查的临床研究论文（如“2型糖尿病视网膜病变治疗方案有效性分析”），仅以统计汇总形式呈现（如“纳入50例患者，其中32例接受联合治疗方案”），不单独指向个人。以上使用均不涉及商业用途（包括但不限于药品/医疗器械广告、营利性培训课程、商业合作宣传），且所有发布平台均为医院官方认证渠道，内容发布前需经医院宣传部门及伦理委员会双重审核。三、您的权利与医院的义务1.充分知情权：您有权要求医护人员以通俗语言解释宣传内容的具体细节（如“哪些检查结果会被引用”“影像资料的模糊处理方式”），或提供书面材料进一步说明；2.自主选择权：您可选择完全同意、部分同意（如“同意使用文字内容但拒绝影像资料”“同意用于教育用途但拒绝科普传播”）或拒绝参与病例宣传，选择拒绝不影响您正常诊疗权益；3.内容修正权：若您认为宣传材料中存在事实性错误（如“血糖监测时间记录不准确”“治疗方案描述偏差”），可在材料发布前提出修改要求，医院将在3个工作日内核实并修正；4.撤回同意权：您可在宣传材料发布后随时以书面形式（如签字声明）或口头形式（需医护人员记录并经您确认）撤回同意。撤回后，医院将在15个工作日内：-停止使用未发布的剩余材料；-从内部教学资料、学术会议课件中删除相关内容；-从官方平台删除已发布内容（若因平台缓存、转载等客观原因无法完全删除，将在原发布位置标注“本文已撤回，相关内容以患者最新意愿为准”）；5.隐私保护权：医院将采取以下措施保障您的信息安全：-技术措施：宣传材料存储于医院加密服务器，访问权限仅限经伦理委员会授权的医务人员及宣传人员，系统自动记录访问日志；-管理措施：参与材料整理的所有人员需签署《病例信息保密协议》，明确规定“泄露患者隐私需承担法律责任”；-脱敏措施：除前文所述隐去个人标识外，对可能间接识别身份的信息（如“独居老年女性”“某国企退休职工”）进行模糊化处理（调整为“老年患者”“企业退休职工”）。四、可能的风险与应对尽管已采取严格隐私保护措施，但仍存在极小概率的信息泄露风险（如黑客攻击服务器、授权人员违规操作）。若发生此类情况，医院将立即启动应急预案：1.24小时内锁定泄露范围并通知您；2.配合您向公安机关报案，提供相关证据；3.承担因信息泄露导致的合理维权费用（如律师费、公证费）；4.对责任人员按医院规章制度及法律规定追究责任。五、同意声明经充分阅读并理解上述内容，我（患者/监护人）确认：-已了解病例宣传的具体内容、使用方式及潜在风险；-自愿选择（勾选）：□完全同意□部分同意（具体范围：______________________）□拒绝；-若选择同意，我授权医院在上述范围内使用相关材料，授权期限为（勾选）：□长期（至我撤回同意为止）□固定期限（自____年____月____日至____年____月____日）；-我确认医院已通过口头或书面形式解答了