病历书写规范、十八项医疗质量与安全核心制度试题及答案

病历书写规范、十八项医疗质量与安全核心制度试题及答案一、单选题1.关于病历书写哪项是错误的（）A.药名不能用符号或缩写，一种药名不能中英文混写B.患者姓名、性别、联系电话等基本信息由挂号人员或患者本人填写，但接诊医师应予以核实、完善C.医务人员应签全名，随机3人不能辨认即认为不合格（潦草）签名D.冒用或临摹代替他人签名者，由冒签者负法律责任答案：C。解析：医务人员应签全名，原则上随机2人不能辨认即认为不合格（潦草）签名，而非3人，所以C选项错误。2.下列关于首程书写要求描述错误的是（）A.由经治医师或值班医师书写B.应包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等C.实习医师可以书写首程D.应在患者入院8小时内完成答案：C。解析：首次病程记录必须由具有执业资质的经治医师或值班医师书写，实习医师不能书写首程，所以C选项错误。3.急会诊要求会诊医师在多长时间内到位（）A.5分钟B.10分钟C.15分钟D.20分钟答案：B。解析：急会诊时会诊医师应在10分钟内到达会诊地点，所以B选项正确。4.死亡病例讨论一般应在患者死亡后多长时间内进行（）A.1天B.3天C.5天D.1周答案：D。解析：死亡病例讨论一般应在患者死亡1周内进行，所以D选项正确。5.下列不属于医疗核心制度的是（）A.首诊负责制度B.三级医师查房制度C.医院感染管理制度D.危急值报告制度答案：C。解析：医院感染管理制度不属于十八项医疗质量与安全核心制度，首诊负责制度、三级医师查房制度、危急值报告制度均属于核心制度，所以C选项正确。二、多选题1.病历书写的基本要求包括（）A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整答案：ABCDE。解析：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，所以ABCDE选项均正确。2.下列属于十八项医疗质量与安全核心制度的有（）A.手术分级管理制度B.查对制度C.用血管理制度D.信息安全管理制度E.抗菌药物分级管理制度答案：ABCD。解析：十八项医疗质量与安全核心制度包括手术分级管理制度、查对制度、用血管理制度、信息安全管理制度等，抗菌药物分级管理制度不属于十八项核心制度，所以ABCD选项正确。3.会诊记录包括（）A.会诊意见B.会诊医师所在科室C.会诊医师姓名D.会诊时间E.会诊目的答案：ABCDE。解析：会诊记录应包括会诊意见、会诊医师所在科室、会诊医师姓名、会诊时间、会诊目的等内容，所以ABCDE选项均正确。4.三级医师查房包括（）A.住院医师查房B.主治医师查房C.副主任医师查房D.主任医师查房E.科主任查房答案：ABCD。解析：三级医师查房指住院医师查房、主治医师查房、副主任医师或主任医师查房，科主任查房不属于三级医师查房的常规概念，所以ABCD选项正确。5.下列关于病历保管说法正确的有（）A.门（急）诊病历原则上由患者负责保管B.住院病历由医疗机构负责保管C.医疗机构应当建立病历查阅、复制制度D.患者有权复印或复制其病历资料E.病历保存期限门诊病历不少于15年，住院病历不少于30年答案：ABCDE。解析：门（急）诊病历原则上由患者负责保管，住院病历由医疗机构负责保管。医疗机构应建立病历查阅、复制制度，患者有权复印或复制其病历资料，且病历保存期限门诊病历不少于15年，住院病历不少于30年，所以ABCDE选项均正确。三、判断题1.上级医师查房记录应在查房后24小时内完成。（）答案：正确。解析：上级医师查房记录应当在查房后24小时内完成，所以该说法正确。2.新入院患者，住院医师应在患者入院1小时内查看患者。（）答案：错误。解析：新入院患者，住院医师应在患者入院8小时内查看患者，而非1小时，所以该说法错误。3.疑难病例讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持。（）答案：正确。解析：疑难病例讨论应由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，所以该说法正确。4.手术安全核查是由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式等进行核查的工作。（）答案：正确。解析：手术安全核查就是由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份、手术部位、手术方式等进行核查，所以该说法正确。5.输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。（）答案：正确。解析：输血时需严格执行查对制度，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对相关信息，确认与配血报告相符，再次核对血液后用符合标准的输血器进行输血，所以该说法正确。四、简答题1.简述首诊负责制度的主要内容。答案：首诊负责制度是指第一位接诊医师（首诊医师）对其所接诊患者，特别是对急、危、重患者的检查、诊断、治疗、会诊、转诊等工作负责到底的制度。具体内容包括：（1）首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。（2）对诊断明确的患者应积极治疗或收住院治疗。（3）对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，及时请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，诊断明确后即转有关科室治疗。（4）如遇复杂病例需两科或更多科室协同诊治时，首诊医师应首先进行必要的检查与处理，并负责和邀请有关科室会诊，在未明确由哪一科室主要负责前，首诊医师应负责所有诊疗工作。（5）首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚。2.简述三级医师查房的具体要求。答案：（1）住院医师查房：每日至少查房2次，上午查房应在接到交班报告后对所管患者进行系统查房，重点巡视急危重症、新入院、诊断未明及手术后的患者，同时巡视一般患者；下午应对新入院、手术后、病情变化及有特殊检查、治疗的患者进行巡视。对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者并书写首次病程记录。（2）主治医师查房：每周至少查房2次，对所管患者进行系统查房，尤其对新入院、急危重症、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论，听取住院医师的汇报，对诊疗方案提出修正意见，决定出、转院问题等。（3）主任医师（或副主任医师）查房：每周至少查房1次，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。3.简述危急值报告制度的流程。答案：（1）检查、检验科室发现危急值后，检查（验）人员应及时复核结果，确认无误后立即电话通知临床科室，并在《危急值报告登记本》上详细记录患者姓名、科室、床号、住院号、检查项目、检查结果、报告时间、报告人、接电话人等。（2）临床科室接到危急值报告电话后，接听人员应在《危急值报告登记本》上记录相关信息，并复述确认。（3）临床医师接到危急值报告后，应立即结合患者病情进行全面评估和分析，对危急值进行复查、追踪，及时采取相应的治疗措施，并在病程记录中详细记录危急值项目、结果、分析处理情况等。（4）若临床医师对危急值报告有疑问，可向检查、检验科室提出复核要求，检查、检验科室应及时进行复核并反馈结果。4.简述病历书写中病程记录的内容。答案：病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。具体有：（1）首次病程记录：应在患者入院8小时内完成，包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。（2）日常病程记录：对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟；对病重患者，至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。（3）上级医师查房记录：上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等。（4）疑难病例讨论记录：对疑难、复杂、重大、罕见及新开展手术等病例进行讨论的记录。（5）交（接）班记录：交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。（6）转科记录：患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。（7）阶段小结：患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。（8）抢救记录：患者病情危重，采取抢救措施时作的记录，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。5.简述手术分级管理制度的分级标准及管理要求。答案：（1）分级标准：根据手术的难度、复杂程度和风险度，将手术分为四级。一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。（2）管理要求：医疗机构应建立手术分级管理档案，明确各级医师手术权限。低年资住院医师在上级医师指导下可主持一级手术；高年资住院医师在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。低年资主治医师可主持二级