病历书写规范格式模板病历分析门诊病案记录内容及一般要求

病历书写规范格式模板病历分析门诊病案记录内容及一般要求门诊病案记录是医疗活动的重要文件，它不仅反映了患者就诊的全过程，也是医疗质量和医疗安全的重要保障。以下是门诊病案记录的内容及一般要求的详细介绍。一般项目一般项目涵盖患者姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业、民族、籍贯、住址、工作单位、就诊日期、就诊科别、病历号等基本信息。这些信息需准确无误填写，为后续诊疗提供基础资料。例如，年龄对于某些疾病的诊断至关重要，儿科疾病与成人疾病的诊断和治疗方法差异很大；职业信息可能提示患者是否存在职业相关的健康问题，如长期从事粉尘作业的人员易患尘肺病。主诉主诉是患者就诊的主要原因和持续时间，应简洁明了，高度概括患者最痛苦、最主要的症状或体征。一般不超过20个字，且要注明症状的持续时间。例如，“反复咳嗽、咳痰3年，加重1周”，清晰地表明了患者的主要症状和时间跨度。书写主诉时，要避免使用诊断术语，应使用患者能理解的语言描述症状。现病史现病史是门诊病案记录的核心内容之一，详细描述患者从发病到就诊时疾病的发生、发展和诊疗经过。起病情况与患病的时间：记录起病是急骤还是缓慢，以及具体的发病时间。如“2天前突然出现剧烈头痛”表明起病急；“近1个月来逐渐出现乏力、消瘦”则显示起病缓慢。主要症状的特点：包括症状的部位、性质、程度、发作频率、持续时间、缓解或加重因素等。以腹痛为例，要描述腹痛的具体部位（如右上腹、脐周等）、疼痛性质（如隐痛、绞痛、胀痛等）、疼痛程度（可采用视觉模拟评分法等进行评估）、发作频率（是持续性还是间歇性）、每次发作的持续时间以及什么情况下疼痛会缓解或加重（如进食、体位改变等）。病因与诱因：尽可能询问可能的病因和诱因，如是否有外伤、感染、饮食不当、情绪波动等。例如，患者在食用不洁食物后出现腹泻，不洁食物可能就是腹泻的诱因。病情的发展与演变：记录病情是逐渐加重、减轻还是稳定，以及是否出现了新的症状。如肺炎患者最初表现为发热、咳嗽，之后出现了呼吸困难，这就是病情发展的表现。伴随症状：详细询问并记录伴随主要症状出现的其他症状，这些伴随症状对于疾病的诊断具有重要意义。例如，发热伴皮疹可能提示某些传染病或自身免疫性疾病。诊治经过：记录患者在本次就诊前已经接受过的诊断和治疗情况，包括在其他医院做过的检查项目及结果、使用过的药物名称、剂量、疗效等。这有助于医生了解患者的治疗史，避免重复检查和用药，制定更合理的治疗方案。病程中的一般情况：包括患者的精神状态、饮食、睡眠、大小便等情况，这些信息可以反映患者的整体健康状况。既往史既往史包括患者过去的健康状况和曾经患过的疾病，特别是与现病有密切关系的疾病。要询问患者是否有传染病史、手术史、外伤史、输血史、过敏史等。例如，有青霉素过敏史的患者，在使用抗生素时应避免使用青霉素类药物。对于既往疾病，要记录疾病的诊断时间、治疗方法和预后情况。个人史个人史主要记录患者的生活习惯、职业环境、冶游史等。生活习惯方面，要询问患者的饮食、睡眠、吸烟、饮酒等情况。长期大量吸烟可能与呼吸系统疾病和心血管疾病的发生有关；过量饮酒可能导致肝脏疾病等。职业环境方面，了解患者的工作性质和工作环境，判断是否存在职业危害因素。冶游史对于某些性传播疾病的诊断有重要意义。家族史家族史询问患者家族中是否有类似疾病的发生，以及家族成员的健康状况。某些疾病具有遗传倾向，如遗传性高血压、糖尿病、某些遗传性肿瘤等。了解家族史有助于医生评估患者的患病风险，制定个性化的预防和治疗方案。体格检查体格检查是医生通过视、触、叩、听等方法对患者进行全面的身体检查。记录时要按照系统顺序进行，一般从生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）开始，然后依次检查头颈部、胸部、腹部、四肢、神经系统等。检查结果要准确、客观地描述，如肝脏的大小、质地、有无压痛，肺部的呼吸音情况等。对于重要的阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征都要详细记录。实验室及辅助检查记录患者在本次就诊前或就诊时进行的实验室检查（如血常规、生化检查、凝血功能等）和辅助检查（如X线、CT、超声等）的结果。检查结果要注明检查的时间和检查机构。这些检查结果对于疾病的诊断、病情评估和治疗方案的制定具有重要参考价值。诊断诊断是医生根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果，对患者所患疾病做出的判断。诊断应明确、规范，尽量使用国际疾病分类（ICD）编码。如果一时难以明确诊断，可以先做出初步诊断或待查诊断，并列出可能的诊断方向。例如，“腹痛待查：消化性溃疡？胆囊炎？”处理意见处理意见是医生根据诊断结果为患者制定的治疗和进一步检查的建议。处理意见应具体、明确，包括以下几个方面：药物治疗：写明药物的名称、剂型、剂量、用法、用药时间等。例如，“阿莫西林胶囊0.5g，口服，每日3次，连用7天”。进一步检查：根据病情需要，安排患者进行进一步的检查项目，并告知患者检查的时间和注意事项。如“建议行胸部CT检查，检查前禁食4小时”。饮食与休息：根据患者的病情，给予合理的饮食和休息建议。如高血压患者应低盐饮食，急性肝炎患者应卧床休息等。复诊时间：告知患者复诊的时间，以便医生了解治疗效果，调整治疗方案。健康教育：向患者进行疾病相关的健康教育，包括疾病的预防、治疗