病历书写规范考试题及答案

病历书写规范考试题及答案一、单选题（每题2分，共30分）1.下列关于病历书写基本要求的描述，错误的是（）A.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范B.病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔C.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名D.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任，修改时可以直接涂掉错误内容答案：D。上级医务人员修改病历时，应按规范用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，而不是直接涂掉错误内容。2.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在（）完成。A.患者就诊当时B.就诊后1小时内C.就诊后2小时内D.就诊后24小时内答案：A。门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊当时完成。3.首次病程记录的时间要精确到（）A.年B.月C.日D.时、分答案：D。首次病程记录的时间要精确到小时和分钟。4.入院记录应在患者入院后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C。入院记录应在患者入院后24小时内完成。5.手术记录应当在术后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C。手术记录应当在术后24小时内完成。6.死亡病例讨论记录应在患者死亡（）内完成。A.1周B.2周C.3周D.1个月答案：A。死亡病例讨论记录应在患者死亡1周内完成。7.下列不属于现病史内容的是（）A.起病情况与患病的时间B.主要症状的特点C.家族成员的健康状况D.病情的发展与演变答案：C。家族成员的健康状况属于家族史内容，不属于现病史。现病史包括起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病情的发展与演变等。8.下列关于病程记录的描述，正确的是（）A.病程记录可以由实习医师书写，无需上级医师审核B.病危患者至少每天记录一次病程记录C.病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录D.病程记录只需要记录患者病情的变化，不需要记录诊疗措施的调整答案：C。病程记录必须由上级医师审核；病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次；病程记录不仅要记录患者病情变化，还要记录诊疗措施的调整等。病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。9.下列哪项不属于手术同意书的内容（）A.术前诊断、手术名称B.术中或术后可能出现的并发症、手术风险C.患者既往史D.患者签署意见并签名答案：C。手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险以及患者签署意见并签名等，患者既往史不属于手术同意书内容。10.出院记录应在患者出院后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C。出院记录应在患者出院后24小时内完成。11.下列关于会诊记录的描述，错误的是（）A.会诊记录应另页书写B.会诊申请单应简要载明患者病情及诊疗情况C.会诊意见不需要记录会诊医师的职称D.急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场答案：C。会诊意见需要记录会诊医师的职称等信息。会诊记录应另页书写，会诊申请单应简要载明患者病情及诊疗情况，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场。12.下列属于客观病历资料的是（）A.病程记录B.上级医师查房记录C.会诊记录D.体温单答案：D。体温单属于客观病历资料，病程记录、上级医师查房记录、会诊记录等属于主观病历资料。13.病历书写中，下列数字的使用规范正确的是（）A.年龄可以用汉字书写，如“二十岁”B.血压值应当写成“收缩压/舒张压mmHg”，如“120/80mmHg”C.日期和时间可以用汉字书写，如“二零二三年五月一日”D.药物剂量可以用汉字书写，如“两片”答案：B。年龄应当用阿拉伯数字书写；日期和时间应当用阿拉伯数字书写；药物剂量应当用阿拉伯数字书写。血压值应当写成“收缩压/舒张压mmHg”。14.下列关于抢救记录的描述，错误的是（）A.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录B.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明C.抢救记录不需要记录抢救时间D.抢救记录应详细记录病情变化情况、抢救时间及措施等答案：C。抢救记录需要详细记录抢救时间，还应记录病情变化情况、抢救措施等。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。15.下列关于病历保管的描述，正确的是（）A.门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于10年B.住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年C.医疗机构可以自行销毁超过保存期限的病历D.患者可以随意查阅、复制自己的病历答案：B。门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；医疗机构销毁超过保存期限的病历，应当按照相关规定进行；患者查阅、复制病历需要按照规定的程序办理。住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。二、多选题（每题3分，共30分）1.病历书写的原则包括（）A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整、规范答案：ABCDE。病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。2.入院记录的内容包括（）A.一般项目B.主诉C.现病史D.既往史E.个人史、家族史答案：ABCDE。入院记录内容包括一般项目、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等。3.下列属于手术安全核查记录内容的有（）A.患者身份B.手术方式C.手术部位与标识D.麻醉方式E.手术用物清点情况答案：ABCDE。手术安全核查记录内容包括患者身份、手术方式、手术部位与标识、麻醉方式、手术用物清点情况等。4.病程记录的内容包括（）A.患者的病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见、会诊意见D.诊疗措施的调整及理由E.向患者及其近亲属告知的重要事项答案：ABCDE。病程记录内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、诊疗措施的调整及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。5.下列关于病历修改的描述，正确的有（）A.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名B.修改病历应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨C.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任D.病历修改可以不注明修改时间和修改人签名E.病历书写过程中出现错字时，可以刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹答案：ABC。病历修改应当注明修改时间和修改人签名；病历书写过程中出现错字时，不可以用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。6.下列属于主观病历资料的有（）A.死亡病例讨论记录B.疑难病例讨论记录C.上级医师查房记录D.会诊意见E.病程记录答案：ABCDE。死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等都属于主观病历资料。7.下列关于医嘱的描述，正确的有（）A.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令B.医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单C.长期医嘱有效时间在24小时以上D.临时医嘱有效时间在24小时以内E.医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名答案：ABCDE。医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单，长期医嘱有效时间在24小时以上，临时医嘱有效时间在24小时以内，医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。8.下列关于输血治疗知情同意书的描述，正确的有（）A.输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况B.输血治疗知情同意书应包括输血不良反应、经血传播疾病的可能性等内容C.患者或其近亲属应当在输血治疗知情同意书上签署意见并签名D.无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，不需要履行报批手续E.医疗机构应将输血治疗知情同意书入病历保存答案：ABCE。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，应包括输血不良反应、经血传播疾病的可能性等内容，患者或其近亲属应当在输血治疗知情同意书上签署意见并签名，医疗机构应将输血治疗知情同意书入病历保存。9.下列关于新生儿病历的描述，正确的有（）A.新生儿病历应包括新生儿出生时的情况B.新生儿病历应记录Apgar评分情况C.新生儿病历不需要记录母亲妊娠期的健康状况D.新生儿病历应记录新生儿的喂养及大小便情况E.新生儿病历应记录预防接种情况答案：ABDE。新生儿病历应包括新生儿出生时的情况、Apgar评分情况、母亲妊娠期的健康状况、新生儿的喂养及大小便情况、预防接种情况等。10.下列关于病历封存的描述，正确的有（）A.发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录等主观病历资料应当在医患双方在场的情况下封存和启封B.封存的病历资料可以是原件，也可以是复制件C.病历封存后由医疗机构保管D.封存的病历资料患者不可以查阅和复制E.开启封存病历应当在医患双方在场的情况下进行答案：ABCE。发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录等主观病历资料应当在医患双方在场的情况下封存和启封，封存的病历资料可以是原件，也可以是复制件，病历封存后由医疗机构保管，开启封存病历应当在医患双方在场的情况下进行。患者有权查阅和复制客观病历资料，封存病历后也可按规定程序查阅和复制相关内容。三、判断题（每题2分，共20分）1.病历书写一律使用中文，不可以使用外文缩写。（）答案：错误。病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。2.门诊病历可以使用表格式病历。（）答案：正确。门诊病历可以使用表格式病历等多种形式。3.首次病程记录中，诊断依据只需要写疾病的症状和体征。（）答案：错误。首次病程记录中，诊断依据应包括疾病的症状、体征、辅助检查结果等多方面内容。4.上级医师查房记录可以不记录上级医师的姓名。（）答案：错误。上级医师查房记录需要记录上级医师的姓名、职称等信息。5.抢救记录不需要记录患者的生命体征。（）答案：错误。抢救记录需要详细记录患者的生命体征等病情变化情况。6.手术同意书只需要患者本人签署意见并签名，不需要其近亲属签名。（）答案：错误。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。并非只需要患者本人签署。7.医嘱可以由实习医师单独下达。（）答案：错误。实习医师不具备单独下达医嘱的资格，医嘱必须由注册医师下达。8.会诊记录中，会诊医师不需要记录对病情的分析及诊疗意见。（）答案：错误。会诊记录中，会诊医师需要详细记录对病情的分析及诊疗意见等内容。9.医疗机构可以根据自身情况自行制定病历书写的格式和内容。（）答案：错误。病历书写应当按照卫生部制定的《病历书写基本规范》等相关规定的格式和内容进行书写。10.患者有权复印自己的全部病历资料。（）答案：错误。患者有权复印其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料，主观病历资料一般不能复印。四、简答题（每题10分，共20分）1.简述现病史的主要内容。答：现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。主要内容包括：（1）起病情况与患病的时间：包括起病急缓、患病的具体时间等。如突然起病或缓慢起病，具体是几天、几周或几个月前发病等。（2）主要症状的特点：包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素等。例如，腹痛患者，要描述腹痛的具体部位是上腹部、下腹部还是脐周等；疼痛性质是隐痛、绞痛还是胀痛等；疼痛持续时间是间歇性还是持续性等。（3）病因与诱因：尽可能了解疾病发生的可能原因，如外伤、感染、中毒、气候变化、饮食不节、情绪波动等。比如，患者在进食不洁