病历书写基本规范试题答案

病历书写基本规范试题答案一、单选题1.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在（）完成。A.患者就诊时B.患者就诊后1小时内C.患者就诊后2小时内D.患者就诊结束时答案：D。门（急）诊病历记录要求接诊医师在患者就诊结束时完成，这样能保证记录的及时性和准确性，全面涵盖患者此次就诊的信息。2.入院记录应在患者入院后（）小时内完成。A.6B.12C.24D.48答案：C。入院记录需要在患者入院后24小时内完成，这有助于及时、系统地记录患者入院时的病情及相关信息，为后续的诊断和治疗提供基础资料。3.首次病程记录的时间要精确到（）。A.年B.月C.日D.时、分答案：D。首次病程记录对时间要求精确到时、分，因为它是对患者入院后首次诊疗情况的详细记录，精确时间能体现病情变化的及时性和诊疗措施的时效性。4.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。一般情况下，病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少（）次。A.1B.2C.3D.4答案：A。病危患者病情危急且变化迅速，需要随时密切观察和记录，规定每天至少记录1次病程记录，以确保能及时反映患者病情的动态变化。5.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成。A.24B.48C.72D.96答案：B。主治医师首次查房记录应在患者入院48小时内完成，主治医师对患者病情进行评估和指导，其查房记录对于调整治疗方案和保障医疗质量有重要意义。6.手术记录应当在术后（）内完成。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C。手术记录要求在术后24小时内完成，详细记录手术过程，包括手术方式、术中情况等，为术后的观察和治疗提供依据。7.死亡病例讨论记录应在患者死亡（）内完成。A.1周B.2周C.3周D.4周答案：A。死亡病例讨论记录需要在患者死亡1周内完成，通过对死亡病例的讨论，总结经验教训，提高医疗水平和医疗质量。8.病历书写过程中出现错字时，应当用（）划在错字上。A.单线B.双线C.三线D.波浪线答案：B。病历书写中出现错字用双线划在错字上，这样既可以清晰标识出错误内容，又能保留原始记录，保证病历的真实性和可追溯性。9.一般会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后（）小时内完成。A.12B.24C.36D.48答案：B。一般会诊意见记录要求会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成，以便及时为患者的诊断和治疗提供多学科的建议。10.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后（）内据实补记，并加以注明。A.1小时B.2小时C.6小时D.12小时答案：C。在抢救急危患者时，若未能及时书写病历，有关医务人员需在抢救结束后6小时内据实补记并注明，这是为了保证抢救过程的记录完整和准确。二、多选题1.病历书写应当（）。A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整答案：ABCDE。病历书写必须客观、真实地反映患者的病情和诊疗过程，准确记录各项信息，及时完成记录以保证信息的时效性，并且要完整涵盖患者的相关情况，这是保证病历质量的基本要求。2.下列属于住院病历内容的有（）。A.入院记录B.病程记录C.手术同意书D.护理记录E.体温单答案：ABCDE。住院病历内容丰富，包括入院记录对患者入院时情况的记录，病程记录反映诊疗过程，手术同意书体现医疗行为的告知和患者的知情同意，护理记录记录护理情况，体温单记录患者生命体征等基本信息。3.首次病程记录的内容包括（）。A.病例特点B.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）C.诊疗计划D.医师签名E.上级医师查房意见答案：ABCD。首次病程记录应包含病例特点，总结患者病情特征；拟诊讨论，阐述诊断依据和鉴别诊断思路；诊疗计划，明确后续的治疗方向；医师签名，确认记录的责任主体。上级医师查房意见一般不在首次病程记录中体现。4.病程记录的内容包括（）。A.患者的病情变化情况B.重要的辅助检查结果及临床意义C.上级医师查房意见、会诊意见D.医师分析讨论意见E.所采取的诊疗措施及效果答案：ABCDE。病程记录要全面反映患者住院期间的情况，包括病情变化、辅助检查结果及意义、上级医师和会诊意见、医师的分析讨论以及诊疗措施和效果等，以动态展示患者的诊疗过程。5.手术同意书内容包括（）。A.术前诊断、手术名称B.术中或术后可能出现的并发症、手术风险C.患者签署意见并签名D.经治医师或术者签名E.医疗机构盖章答案：ABCD。手术同意书需明确术前诊断和手术名称，让患者了解手术情况；告知术中或术后可能出现的并发症和手术风险，保障患者的知情权；患者签署意见并签名表示其对手术的认可和承担相应风险；经治医师或术者签名确认告知责任。一般手术同意书不需要医疗机构盖章。6.下列关于病历保管的说法正确的有（）。A.门（急）诊病历原则上由患者负责保管B.住院病历由医疗机构负责保管C.医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作D.病历保存期限门诊病历不少于15年，住院病历不少于30年E.医疗机构可以根据自身情况自行决定病历的保管方式和期限答案：ABCD。门（急）诊病历通常由患者保管，便于其在不同医疗机构就诊时提供参考；住院病历由医疗机构保管，以保证资料的完整性和安全性。医疗机构要建立专门的病历管理制度，安排人员负责保存与管理。病历保存有明确的期限要求，门诊病历不少于15年，住院病历不少于30年，不能由医疗机构自行随意决定。7.下列哪些情况需要书写知情同意书（）。A.手术B.特殊检查C.特殊治疗D.输血E.麻醉答案：ABCDE。手术、特殊检查、特殊治疗、输血和麻醉等医疗行为都可能存在一定风险，需要向患者或其家属充分告知相关情况，取得他们的同意并签署知情同意书，以保障患者的合法权益和医疗行为的合法性。8.病历中关于诊断的书写要求包括（）。A.主要诊断应写在最前面B.诊断应尽可能明确、完整C.有多种诊断时，次要诊断按重要性依次列出D.初步诊断和确定诊断不一致时，应在确定诊断后面注明“更正诊断”E.诊断名称应使用中文、英文或国际疾病分类代码答案：ABCDE。病历诊断书写时，主要诊断放在首位，突出重点；诊断要明确完整，便于准确治疗；多种诊断时按重要性排序；初步诊断和确定诊断不同时要注明更正；诊断名称可使用中文、英文或国际疾病分类代码，以保证诊断信息的规范和准确传达。9.下列属于辅助检查报告单内容的有（）。A.检查项目B.检查结果C.检查日期D.检查人员签名E.审核人员签名答案：ABCDE。辅助检查报告单需包含检查项目，明确检查的具体内容；检查结果是关键信息；检查日期用于判断检查的时效性；检查人员和审核人员签名确保检查的责任可追溯。10.病历书写的基本要求还包括（）。A.使用蓝黑墨水、碳素墨水B.需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔C.计算机打印的病历应当符合病历保存的要求D.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文E.规范使用医学术语答案：ABCDE。病历书写使用蓝黑墨水、碳素墨水保证记录的耐久性，复写资料可用蓝或黑色油水圆珠笔；计算机打印病历要符合保存要求；书写语言以中文为主，特殊情况可使用外文；并且要规范使用医学术语，保证病历的专业性和准确性。三、判断题1.病历可以随意涂改。（）答案：错误。病历是医疗过程的重要记录，具有法律效力，不可以随意涂改，如需修改应按照规定的方式进行，以保证病历的真实性和可靠性。2.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。（）答案：正确。实习医务人员和试用期医务人员专业经验相对不足，其书写的病历需经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名，以确保病历质量。3.上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。（）答案：正确。上级医师查房记录就是对患者病情等多方面进行评估和分析，并提出下一步诊疗意见，对指导临床治疗有重要作用。4.抢救记录可以在抢救结束后12小时内补记。（）答案：错误。因抢救急危患者未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明，而不是12小时。5.会诊记录（含会诊意见）是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。（）答案：正确。会诊记录包括申请医师的申请内容和会诊医师的会诊意见，是多学科协作诊疗的重要记录。6.出院记录应当在患者出院后24小时内完成。（）答案：正确。出院记录要及时完成，在患者出院后24小时内完成可以准确总结患者住院期间的诊疗情况和出院时的状态。7.死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后48小时内完成。（）答案：错误。死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成，以便及时总结诊疗过程和死亡原因。8.医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书等。（）答案：正确。根据相关规定，医疗机构可以为申请人复印或复制部分病历资料，上述内容都在可提供范围内，保障患者的知情权。9.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。（）答案：正确。使用阿拉伯数字和24小时制记录日期和时间，能保证记录的准确性和规范性，避免时间表述的歧义。10.病历仅对医疗、教学和科研有作用，与法律无关。（）答案：错误。病历不仅在医疗、教学和科研方面有重要作用，在医疗纠纷、医疗事故鉴定等法律事务中也是重要的证据，具有重要的法律意义。四、简答题1.简述入院记录的内容。入院记录的内容包括：一般项目：患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等。主诉：促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。现病史：本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、诊疗经过及结果、病程中的一般情况等。既往史：患者过去的健康和疾病情况。包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。个人史：社会经历、职业及工作条件、习惯与嗜好、冶游史等。婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等；女性患者记录月经初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。家族史：父母、兄弟、姐妹及子女的健康情况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。体格检查：生命体征、一般情况、皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部（胸廓、肺部、心脏、血管）、腹部（肝、脾等）、直肠肛门、外生殖器、脊柱、四肢、神经系统等。专科情况：根据专科需要记录专科特殊情况。辅助检查：指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。初步诊断：经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。医师签名：由书写入院记录的医师签名。2.简述手术记录的内容。手术记录内容包括：一般项目：患者姓名、性别、年龄、科别、病房、床位号、住院病历号（或病案号）。手术日期和时间，手术前诊断，手术名称，手术者及助手姓名。麻醉方式，手术经过：手术体位、皮肤消毒及铺巾方法。手术切口，切口部位、长度、切口方式。探查情况及主要病变部位、大小、与周围组织器官的关系；肿瘤应记录有无转移、淋巴结肿大情况；如与术前诊断不符时，应详细记录探查发现的情况。手术的主要步骤：包括切除病变组织或脏器的过程，吻合的方式，重要血管、神经的处理，引流物的种类、数量、部位及放置方式等。术中出现的情况及处理：如出血、输血、意外情况等的处理。术中所用器械、敷料的清点情况。术后患者的情况，如生命体征、意识状态等。标本送检情况，包括送检的标本名称、病理检查目的等。手术记录需由手术者或第一助手书写，书写完成后手术者签名。3.简述死亡记录的内容。死亡记录内容包括：一般项目：患者姓名、性别、年龄、科别、病房、床位号、住院病历号（或病案号）。入院日期、死亡日期和时间（年、月、日、时、分）。入院情况：简要描述患者入院时的主要症状、体征、辅助检查结果等。入院诊断：记录入院时所作出的诊断。诊疗经过：住院期间的病情变化、检查、治疗措施及效果等。包括重要的检查结果、会诊意见、上级医师查房意见、采取的治疗手段（如药物治疗、手术治疗等）及其反应等。死亡原因：分析导致患者死亡的直接原因，如呼吸衰竭、心力衰竭、严重感染等。死亡诊断：最终确定的诊断，包括主要诊断和其他相关诊断。医师签名：由经治医师书写，主治医师审核签名。4.简述病历书写的基本规则和要求。病历书写的基本规则和要求如下：内容要求：客观、真实、准确、及时、完整、规范。如实记录患者的病情和诊疗过程，不虚构、不夸大、不隐瞒。规范使用医学术语，表述准确、清晰，避免使用模糊、含混的词汇。格式要求：文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。修改要求：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。签名要求：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。病历中各项记录需有相应医师、护士等签名，明确责任。其他要求：门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊结束时完成；入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当