生理学奥秘探索：皮肤感觉生理课件

一、前言演讲人2025-12-16目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结生理学奥秘探索：皮肤感觉生理课件01前言ONE前言站在护理示教室的讲台上，我望着台下新入职的护士们期待的眼神，指尖轻轻划过讲台上的皮肤模型。这个覆盖人体表面的最大器官——皮肤，总被我们习以为常地称为“第一道防线”，却很少有人真正读懂它的“语言”。记得去年冬天在神经科值班时，一位糖尿病足患者攥着我的手说：“护士，我脚被暖水袋烫了三天才发现泡，现在疼得睡不着。”这句话像根细针，扎破了我对“皮肤感觉”的认知盲区。皮肤不仅是触觉、痛觉、温度觉的“感受器”，更是人体与外界沟通的“翻译官”——它将冷热、轻重、锐钝的刺激转化为神经信号，传递给大脑，提醒我们“危险”“舒适”或“需要调整”。今天，我们就从一个真实病例出发，沿着“观察-评估-干预-教育”的路径，一起揭开皮肤感觉生理的奥秘，更重要的是学会如何用护理的温度，守护这层“会说话的屏障”。02病例介绍ONE病例介绍我至今记得张阿姨第一次来内分泌科复诊时的场景。68岁的她扶着助行器，眉头微蹙，左手反复摩挲右手背——那是她三年前确诊2型糖尿病后，逐渐出现的“习惯性动作”。“最近半个月，我总觉得脚底板像踩着棉花，洗澡时水温明明很高，却感觉温温的。前天修剪脚趾甲，剪刀扎破了大脚趾，血都渗出来了，我才反应过来疼。”她掀开裤脚，我看到她双下肢皮肤干燥脱屑，足背动脉搏动减弱，大脚趾外侧有一处0.5cm×0.5cm的浅溃疡，边缘略红肿。张阿姨的病史单上写着：糖尿病病程12年，空腹血糖长期波动在8-10mmol/L，近3年出现手足麻木、刺痛，夜间加重，曾诊断“糖尿病周围神经病变”。这正是典型的“皮肤感觉异常”病例——高血糖损伤周围神经，导致痛觉、温度觉、触觉减退或异常，皮肤失去了“预警功能”。病例介绍这样的患者在临床并不少见。皮肤感觉异常不仅影响生活质量，更可能因“感知缺失”引发烫伤、割伤、压疮等并发症，甚至发展为糖尿病足截肢。而我们的任务，就是通过护理干预，帮助患者重建“皮肤与大脑”的有效沟通。03护理评估ONE护理评估面对张阿姨这样的患者，护理评估需要像“剥洋葱”一样，从主观感受挖到客观指标，从症状表现追到病理机制。主观资料收集我握着张阿姨的手，像拉家常般问：“您说脚像踩棉花，这种感觉是从什么时候开始的？是白天重还是晚上重？除了脚，手有没有类似感觉？”她回忆说：“大概两年前开始手指发麻，后来慢慢往下发展到小腿，晚上躺床上更明显，像有小蚂蚁爬，有时还会突然‘触电’似的疼。”我又问：“平时洗澡用热水，会特意试水温吗？剪指甲、穿鞋子有没有受伤过？”她叹了口气：“以前总觉得自己能控制水温，现在才知道，手摸起来温的水，脚可能已经烫红了。上个月穿新鞋，脚后跟磨出个泡，我愣是走了半天路才发现。”这些细节透露着关键信息：患者存在痛觉、温度觉、触觉的减退，且呈“手套-袜套样”分布（周围神经病变典型表现），日常行为已因感觉异常出现潜在风险。客观资料评估（1）感觉功能测试：我用Semmes-Weinstein单丝（SW单丝）测试触觉——将0.07g（4.31级）的单丝垂直按压于患者大足趾腹、内外踝、胫骨前等部位，保持1-2秒，张阿姨仅能感知到2/5个测试点（正常应≥4/5）。接着用冷（5℃）热（40℃）金属棒交替接触足背皮肤，她无法区分温度差异；用大头针轻刺足背，痛觉反应迟钝。（2）皮肤状态观察：双下肢皮肤菲薄、干燥，有散在抓痕（因瘙痒抓挠所致）；足部皮肤温度两侧对称，但足背动脉搏动减弱（右侧1+，左侧2+，正常3+）；大脚趾溃疡渗液少，周围无明显红肿热痛（因痛觉减退，炎症反应被掩盖）。（3）辅助检查参考：神经传导速度测定提示双侧腓总神经、正中神经传导速度减慢（运动神经传导速度＜40m/s，正常＞50m/s）；糖化血红蛋白（HbA1c）7.8%客观资料评估（目标＜7%），提示近期血糖控制不佳。通过评估，我们明确了张阿姨的核心问题：周围神经病变导致皮肤感觉功能减退，自我保护能力下降，存在皮肤完整性受损、感染、跌倒等多重风险。04护理诊断ONE护理诊断基于评估结果，结合NANDA（北美护理诊断协会）标准，我们为张阿姨制定了以下护理诊断：1有皮肤完整性受损的危险与周围神经病变导致痛觉、温度觉减退，自我保护能力下降有关2依据：患者足部已出现浅溃疡，日常修剪指甲、行走时易因感知不足受伤。3慢性疼痛（神经病理性疼痛）与周围神经损伤引起感觉异常有关4依据：主诉夜间手足刺痛、蚁行感，影响睡眠质量（匹兹堡睡眠质量指数PSQI评分为10分，＞7分提示睡眠障碍）。5知识缺乏（特定的）缺乏皮肤感觉异常的自我监测及防护知识6依据：患者未主动测试水温、检查足部，对“无痛性损伤”风险认知不足。7睡眠形态紊乱与夜间神经痛加剧有关依据：患者自述“每晚要醒3-4次，脚一疼就睡不着”。这些诊断环环相扣——感觉异常是根源，导致皮肤易受损；疼痛影响睡眠，睡眠不足又可能加重血糖波动，形成恶性循环。05护理目标与措施ONE护理目标与措施针对诊断，我们制定了“短期-长期”结合、“预防-干预”并重的护理目标：2周内患者能掌握皮肤感觉异常的自我监测方法，足部溃疡无扩大；1个月内神经痛评分（NRS）从6分降至3分以下，睡眠质量改善；3个月内未发生新的皮肤损伤。具体措施如下：预防皮肤完整性受损——构建“三重防护网”（1）环境防护：病房地面保持干燥无杂物，移除张阿姨床边的暖水袋、电热毯（曾因使用不当烫伤），卫生间安装扶手，拖鞋选择柔软、合脚的布面鞋（避免硬底鞋摩擦）。（2）每日皮肤检查：教会张阿姨及家属用镜子观察足底、趾缝，重点查看有无红肿、水疱、破溃；用手（健康部位）触摸足部皮肤温度（双侧对比），若某部位明显发热，可能提示隐匿感染。我示范时，张阿姨摸着自己的脚说：“原来我的脚比小腿凉这么多，以前都没注意。”（3）行为干预：禁止她赤足行走、自行修剪老茧（建议到医院由专科护士处理）；洗澡前用手腕内侧试水温（正常皮肤对温度更敏感），控制在37-40℃（用温度计测量更准确）；洗脚后用软毛巾轻蘸干，避免用力摩擦（尤其是趾缝），涂抹不含酒精的保湿霜（防止皮肤干燥皲裂）。缓解神经病理性疼痛——多模式镇痛（1）非药物干预：夜间疼痛加剧时，指导张阿姨做“足部按摩”（从踝部向小腿方向轻推，促进血液循环）；播放轻音乐（她选了《茉莉花》），配合渐进式肌肉放松训练（吸气时绷紧脚趾，呼气时放松，重复10次）。（2）药物干预：遵医嘱予普瑞巴林75mgbid（抗神经痛药物），观察有无头晕、嗜睡等副作用；同时控制血糖（调整胰岛素用量，监测空腹及餐后2小时血糖，目标空腹6-7mmol/L，餐后＜10mmol/L）——高血糖会持续损伤神经，控制血糖是“止痛的根本”。（3）物理治疗：联系康复科进行经皮电神经刺激（TENS）治疗，每日1次，每次20分钟，通过电流刺激调节神经传导，减轻异常痛觉信号。知识强化——从“被动护理”到“主动管理”我制作了一张“皮肤感觉自查表”，正面画着足部结构图，标注需要检查的部位；背面是“每日必做清单”：试水温、查皮肤、涂润肤霜、穿合适鞋袜。张阿姨学得很认真，还在“试水温”一栏用红笔写了“手腕内侧！别用脚！”有次她问：“护士，我手也麻，拿热水杯会不会烫着？”我趁机扩展：“手同样要保护，端热汤、拿热水杯时戴防烫手套，切菜用钝头刀，避免锐器伤。”她点点头：“原来不止脚要小心，全身的皮肤都得‘多操心’。”改善睡眠——创造“无痛睡眠环境”调整病房光线（夜间开地灯），减少噪音；疼痛发作时，指导她采取“侧卧位”（避免足部受压）；若普瑞巴林效果不佳，短期（不超过1周）遵医嘱予唑吡坦5mg助眠（需评估呼吸抑制风险）。06并发症的观察及护理ONE并发症的观察及护理皮肤感觉异常患者最易发生的并发症是糖尿病足溃疡和感染，而这两者往往因“无痛性损伤”被延误治疗。我们为张阿姨制定了“三级预警”观察体系：一级观察（日常）：患者及家属执行每日检查足部皮肤颜色（正常为淡粉色，发红提示充血，发白/发绀提示缺血）、有无水疱/破溃；触摸皮肤温度（双侧对比，温差＞2℃提示异常）；观察趾甲有无增厚、嵌甲（易导致甲沟炎）。张阿姨出院前，我特意用手机拍了她足部的“基线照片”，告诉她：“如果发现伤口比这张照片大，或者周围变红、渗液，立刻来医院。”二级观察（社区护士）：每周随访社区护士上门时，用SW单丝复查触觉（目标3个月内感知点从2/5提升至4/5），测量踝肱指数（ABI）评估下肢血供（正常0.9-1.3，＜0.9提示缺血），并检查溃疡愈合情况（张阿姨的溃疡2周后结痂，1个月基本愈合）。三级观察（专科医生）：每月复诊复查神经传导速度、HbA1c，调整降糖及神经修复药物（如加用甲钴胺0.5mgtid营养神经）。有次社区护士随访时发现张阿姨足背有一处“隐性压痕”（因长时间垂足导致），及时指导她抬高下肢、避免久坐，避免了压疮发生。这让我更坚信：并发症的关键不在“治疗”，而在“早发现、早干预”。07健康教育ONE健康教育出院前一天，张阿姨拉着我的手说：“护士，我现在每天最认真的事就是‘检查脚’，比测血糖还积极。”这正是健康教育的目标——让患者从“要我做”变成“我要做”。我们的健康教育分三个层次：知识普及：为什么皮肤感觉会“失灵”？用比喻解释：“您的神经就像电线，高血糖就像雨水，长时间泡着电线，绝缘层（神经髓鞘）会被腐蚀，电流（神经信号）传得慢了、乱了，所以您会觉得麻、痛，或者没感觉。控制好血糖，就是给电线‘擦干水分’，让信号传得更顺畅。”技能培训：具体怎么做？“3个1”原则：每天1次足部检查、1次皮肤保湿、1次水温测试。“3不”原则：不赤足行走、不自行处理老茧/水疱、不穿硬底/尖头鞋。“3要”原则：要穿棉袜（吸汗）、要选宽头鞋（避免挤脚）、要定期剪指甲（平剪，避免嵌甲）。我让张阿姨现场演示“水温测试”——她用手腕内侧试了试温水杯，笑着说：“以前总用脚试，现在知道错了！”3.心理支持：“别怕麻烦，您的小心是值得的”很多患者因“频繁检查”觉得麻烦，张阿姨也曾说：“我都这么大岁数了，何必这么讲究？”我握着她的手说：“您看，上次那个没重视足部护理的大爷，现在脚趾都截了。您现在多花5分钟检查，是为了以后能多走5年路、多抱5年孙子啊。”她红着眼眶点头：“我知道了，为了家人，我一定坚持。”08总结ONE总结站在讲台上，我望着台下若有所思的护士们，想起张阿姨复诊时的变化——她走路更稳了，足部皮肤不再干燥脱屑，笑容里多了份“掌控感”。这让我深刻体会到：皮肤感觉生理不仅是教科书上的“神经传导通路”，更是患者与世界连接的“情感纽带”。从张阿姨的病例中，我们看到：护理