急诊科心梗危急护理措施指南

演讲人：日期:急诊科心梗危急护理措施指南目录CATALOGUE01概述与基本原则02初步评估与快速诊断03紧急干预措施04药物治疗规范05并发症监控与处理06后续护理与康复PART01概述与基本原则心梗定义与病理机制010203冠状动脉血流中断急性心肌梗塞是由于冠状动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成或血管痉挛导致冠状动脉急性闭塞，心肌细胞因持续缺血缺氧而坏死。心肌细胞不可逆损伤缺血30分钟内即可出现心肌细胞超微结构改变，6小时后发生透壁性坏死，坏死区域释放肌钙蛋白、肌酸激酶等心肌损伤标志物。病理分型与演变透壁性心梗累及心室壁全层，心内膜下心梗仅局限于心内膜下；急性期（6小时至7天）以炎症反应和坏死为主，亚急性期（1-2周）开始纤维化修复。通过溶栓治疗或PCI（经皮冠状动脉介入术）在黄金时间窗（发病12小时内）内开通闭塞血管，减少心肌坏死面积。急诊科护理目标快速恢复心肌灌注持续监测血压、心率、血氧饱和度，维持有效循环血量，纠正心律失常（如室颤、房室传导阻滞）。稳定生命体征静脉注射吗啡或硝酸甘油缓解胸痛，同时进行心理疏导以降低交感神经兴奋性。缓解疼痛与焦虑危急状态识别标准血流动力学不稳定收缩压＜90mmHg、心率＞100次/分或出现心源性休克、急性肺水肿等并发症。心电图动态变化ST段弓背向上抬高（STEMI）或新发左束支传导阻滞，非ST段抬高型心梗（NSTEMI）表现为ST段压低或T波倒置。典型胸痛症状持续性胸骨后压榨性疼痛＞30分钟，可放射至左肩、下颌或背部，伴大汗、恶心呕吐。PART02初步评估与快速诊断症状与体征评估典型胸痛特征患者常表现为持续性胸骨后压榨性疼痛，可放射至左肩、下颌或背部，伴随冷汗、恶心及呼吸困难，需与非心源性胸痛（如胃食管反流）严格鉴别。生命体征监测重点观察血压、心率、呼吸频率及血氧饱和度，警惕低血压、心动过缓或呼吸衰竭等危重表现，提示心源性休克或心力衰竭可能。不典型症状识别部分患者（如老年人、糖尿病患者）可能仅表现为乏力、晕厥或上腹痛，需结合病史及风险因素综合判断，避免漏诊。心律失常预警持续监测室性早搏、室速或房室传导阻滞等高危心律失常，备好除颤仪及抗心律失常药物。ST段抬高型心梗（STEMI）诊断至少两个相邻导联ST段抬高≥1mm（肢导联）或≥2mm（胸导联），伴或不伴病理性Q波，需立即启动再灌注治疗流程。非ST段抬高型心梗（NSTEMI）特征ST段压低≥0.5mm、T波倒置或动态变化，需结合肌钙蛋白结果评估风险分层，决定侵入性治疗时机。心电图监测要点心肌损伤标志物检测低钾血症、高镁血症可诱发恶性心律失常，肾功能异常影响造影剂使用决策，需优先完善检查。电解质与肾功能评估凝血功能与血常规评估出血风险（如血小板计数、INR），为抗凝、抗血小板治疗提供依据，同时排除贫血等合并症。肌钙蛋白I/T特异性高，需在入院时、3小时及6小时后动态检测，结合CK-MB辅助判断梗死范围及再梗死风险。实验室检查流程PART03紧急干预措施高流量鼻导管氧疗对于低氧血症患者，采用高流量鼻导管提供精确氧浓度，维持血氧饱和度≥90%，减少心肌缺氧损伤风险。氧疗与呼吸支持无创通气支持若患者出现呼吸窘迫或急性肺水肿，需立即使用BiPAP或CPAP设备，改善通气功能并降低心脏前负荷。气管插管指征当患者出现意识障碍、严重呼吸衰竭或无法维持气道通畅时，需紧急气管插管并连接机械通气，确保氧合与二氧化碳排出。疼痛管理策略通过扩张冠状动脉和静脉系统，缓解心绞痛症状，初始剂量为5-10μg/min，需密切监测血压以防低血压发生。硝酸甘油静脉滴注对于剧烈胸痛患者，静脉注射吗啡2-4mg，每5-15分钟可重复一次，同时观察呼吸抑制及恶心呕吐等副作用。吗啡镇痛方案在无禁忌证情况下，早期使用美托洛尔或艾司洛尔降低心肌耗氧量，协同缓解疼痛并缩小梗死面积。β受体阻滞剂辅助镇痛血流再灌注方法主动脉内球囊反搏（IABP）经皮冠状动脉介入治疗（PCI）若无法及时进行PCI，需在症状发作后12小时内静脉注射阿替普酶或替奈普酶，溶解血栓并开通血管，后续需抗凝治疗监测出血风险。优先选择在90分钟内完成冠状动脉造影及支架植入，恢复梗死相关动脉血流，显著降低死亡率与并发症。对心源性休克或机械并发症患者，植入IABP提高冠状动脉灌注压，稳定血流动力学状态，为后续治疗争取时间。123溶栓药物治疗PART04药物治疗规范抗血小板药物应用阿司匹林负荷剂量立即给予阿司匹林咀嚼片，通过快速抑制血小板环氧化酶-1（COX-1）途径，阻断血栓素A2生成，减少血小板聚集，降低血栓形成风险。P2Y12受体抑制剂联用联合氯吡格雷或替格瑞洛等P2Y12受体拮抗剂，双重阻断血小板活化通路，显著降低支架内血栓及再梗发生率，需根据患者出血风险个体化选择药物。糖蛋白IIb/IIIa抑制剂对于高危患者或拟行介入治疗者，可静脉使用替罗非班等药物，直接抑制血小板纤维蛋白原结合，提供更强抗栓效果，但需密切监测出血并发症。通过激活抗凝血酶Ⅲ抑制凝血因子Ⅱa和Ⅹa，快速达到抗凝效果，需根据体重调整剂量并监测APTT值，维持治疗窗内抗凝强度。抗凝血治疗方案普通肝素静脉注射如依诺肝素，具有更稳定的药代动力学特性，无需频繁监测，适用于非介入治疗患者的长期抗凝，但肾功能不全者需减量。低分子肝素皮下注射在特定情况下可考虑利伐沙班等药物，但需评估出血风险，避免与强效P2Y12抑制剂联用导致出血风险叠加。直接口服抗凝药（DOACs）β受体阻滞剂抑制肾素-血管紧张素系统，减轻心室重构，改善长期预后，尤其适用于前壁心梗或左室功能不全患者。ACEI/ARB类药物他汀强化降脂立即启动高剂量阿托伐他汀或瑞舒伐他汀，通过抗炎、稳定斑块作用降低心血管事件复发风险，需监测肝功能及肌酸激酶水平。早期使用美托洛尔等药物降低心肌氧耗，减缓心率，缩小梗死面积，但需排除心源性休克、严重心动过缓等禁忌证。辅助药物管理PART05并发症监控与处理心律失常监测持续心电监护对心梗患者实施24小时动态心电监测，重点关注ST段变化、QT间期延长及室性心律失常（如室颤、室速），配备除颤仪并定期校准设备灵敏度。电解质平衡管理密切监测血钾、血镁水平，低钾血症易诱发尖端扭转型室速，需通过静脉补钾或硫酸镁纠正，同时避免补液速度过快导致心脏负荷增加。药物干预策略针对频发室性早搏或阵发性室速，可静脉注射胺碘酮或利多卡因；对缓慢性心律失常（如窦性停搏、三度房室传导阻滞）需准备临时起搏器植入。心衰干预措施容量控制与正性肌力药应用严格限制液体入量（每日≤1500ml），合并低血压时静脉泵注多巴酚丁胺或多巴胺，增强心肌收缩力同时避免外周血管过度收缩。氧疗与通气支持对急性肺水肿患者采用高流量鼻导管吸氧或无创正压通气（NIPPV），维持SpO₂≥95%，必要时行气管插管机械通气以降低呼吸肌耗氧量。血流动力学评估通过Swan-Ganz导管监测肺动脉楔压（PAWP）和心输出量（CO），区分左心衰与右心衰，调整利尿剂（如呋塞米）及血管扩张剂（如硝酸甘油）用量。123休克管理原则分型与病因鉴别根据临床表现及乳酸水平区分心源性休克（CI<2.2L/min/m²）、分布性休克（如感染性）或低血容量性休克，针对性使用血管活性药物（如去甲肾上腺素或肾上腺素）。微循环灌注优化通过床旁超声评估下腔静脉变异度（IVC-CI）指导液体复苏，维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg，尿量>0.5ml/kg/h，必要时联合主动脉内球囊反搏（IABP）。多器官功能保护休克状态下需预防急性肾损伤（AKI），避免肾毒性药物，监测肌酐及尿β2微球蛋白；对肝衰竭风险患者补充支链氨基酸及血浆置换支持。PART06后续护理与康复严格遵循医嘱给予抗血小板、抗凝、β受体阻滞剂等药物，定期评估肝肾功能及凝血功能，避免药物相互作用或过量风险。药物管理与调整根据患者耐受度制定个性化康复计划，从床上被动运动逐步过渡到床边站立、短距离行走，避免突然增加心脏负荷。渐进性活动指导01020304密切观察患者心率、血压、血氧饱和度等指标，警惕心律失常或再灌注损伤等并发症，必要时使用心电监护设备实时追踪。持续生命体征监测通过专业心理咨询或家属陪伴缓解患者焦虑情绪，减少因应激反应导致的心肌耗氧量增加。心理支持与情绪疏导稳定期护理要点患者教育指南症状识别与应急处理详细讲解胸痛、气短、冷汗等心梗典型症状，强调立即舌下含服硝酸甘油并拨打急救电话的重要性，避免延误救治时机。生活方式调整建议指导低盐低脂饮食、戒烟限酒、控制体重等核心措施，提供具体食谱范例及运动强度参考标准（如每周150分钟中等强度有氧运动）。长期用药依从性教育使用图文手册或视频演示解释每种药物的作用、用法及常见副作用，建立用药记录表辅助患者自我管理。定期随访流程说明明确复诊时间节点及检查项目（如血脂、心电图、心脏超声），提供科室联系方式以便突发情况咨询。生理功能达标指标自我护理能力验证确认患者静息心率＜100次/分、血压＜140/90mmHg、无活