2024年医保定点医疗机构管理政策实施与案例分析试题（含答案）

2024年医保定点医疗机构管理政策实施与案例分析试题（含答案）本题库聚焦2024年医保定点医疗机构核心管理政策（含基金预付、考核评价、协议管理等），结合全国及地方典型案例设计，涵盖单选、多选、判断、简答及案例分析题型，旨在检验对政策要点的掌握及实际应用能力，适用于医保管理人员、医疗机构相关从业者培训考核。考试时间：120分钟满分：100分一、单项选择题（每题2分，共30分）根据2024年《关于做好医保基金预付工作的通知》，医保预付金的核心用途是（）。

A.医疗机构基础建设投入B.药品和医用耗材采购等医疗费用周转

C.偿还医疗机构债务D.日常行政办公开支厦门市2024年印发的医保定点医药机构考核评价办法中，年度协议履约保证金的计提比例为两定机构当年度实际应付医保费用的（）。

A.3%B.5%C.8%D.10%2024年医保基金预付金拨付规模原则上参考前一至三年相关医保基金月平均支出额，合理确定为（）左右。

A.半个月B.1个月C.2个月D.3个月定点医疗机构申请医保预付金的时间节点原则上为每年度（）。

A.1月上旬B.3月上旬C.6月上旬D.12月上旬根据厦门市医保考核办法，年度考核评价得分满（）分，可全额支付年度协议履约保证金。

A.80B.85C.90D.95北京市医保局2024年通报的违规案例中，医疗机构协助他人冒名就医骗取医保基金，除追回基金外，最高可处以（）罚款。

A.一倍B.二倍C.三倍D.四倍医保预付金实行按年度核定，年底前医保部门与定点医疗机构对账核算后，应通过（）方式收回预付金。

A.医疗机构主动缴纳B.交回支出户或冲抵结算金额

C.财政部门代扣D.从保证金中扣除定点医疗机构违规被解除医保定点协议的，根据厦门市政策，其年度协议履约保证金将（）。

A.全额支付B.按80%支付C.按50%支付D.不予支付2024年医保基金预付政策中，明确药品和医用耗材集中带量采购医保基金专项预付按（）执行。

A.新通知统一标准B.原规定C.各统筹地区自行制定标准D.季度调整标准医疗机构存在虚构医药服务项目骗取医保基金，且妨碍执法调查的，北京市医保部门对其处以（）罚款。

A.二倍B.三倍C.四倍D.五倍医保部门拨付预付金的核心前提是（）。

A.医疗机构等级B.参保人数规模C.基金安全D.年度诊疗量厦门市医保定点机构考核采用线上线下结合方式，线上评价通过（）自动采集数据生成。

A.人工统计报表B.医保信息平台C.医疗机构自主申报D.第三方检测机构西医医师未取得中医相关资质开具中药饮片，造成医保基金损失的，首要处理措施是（）。

A.罚款B.中止协议C.追回违规费用D.吊销执业资质医保部门对无法收回的预付金，可采取的措施是（）。

A.核销处理B.停止拨付医保结算费用并申请司法程序

C.向财政部门申请补助D.扣减下一年度预付金2024年医保定点机构管理政策的核心目标不包括（）。

A.规范基金使用B.缓解医疗机构垫支压力C.提高基金使用效率D.扩大医疗机构自主定价权二、多项选择题（每题3分，共21分，少选得1分，错选、多选不得分）2024年医保基金预付政策“三个明确”包括（）。

A.明确政策内涵B.明确拨付条件C.明确支出标准D.明确考核机制E.明确处罚标准厦门市医保定点机构考核评价的方式包括（）。

A.线上自动评价B.线下协议履约评价C.第三方机构评估D.参保人员满意度调查E.医疗机构自主自评2024年北京市通报的医保定点医疗机构违规行为包括（）。

A.冒名就医B.虚构医药服务项目C.过度诊疗D.重复收费E.违规开具中药饮片医保预付金“三个规范”涵盖的内容有（）。

A.规范流程管理B.规范会计核算C.规范资金监督D.规范用药范围E.规范诊疗项目定点医疗机构对医保预付金的管理要求包括（）。

A.单独设置台账管理B.严格资金使用审批程序C.可临时借出补充流动资金D.严禁挪作他用E.做好会计核算工作医保部门对定点医疗机构违规行为的处理措施包括（）。

A.追回违规医保基金B.处以罚款C.中止医保协议D.解除定点资格E.通报批评2024年医保定点机构管理政策的实施意义包括（）。

A.缓解医疗机构费用垫支压力B.保障医保基金安全C.推动“三医”协同发展D.提升医疗服务质量E.简化医保结算流程三、判断题（每题1分，共9分，正确的打“√”，错误的打“×”）医保预付金可用于医疗机构日常运行开支及基础建设投入。（）厦门市医保定点机构年度考核得分不满80分的，年度协议履约保证金不予支付。（）医保预付金拨付需由医保部门审核后商财政部门确定预付范围及规模。（）医疗机构存在过度诊疗行为造成医保基金损失的，仅需追回违规基金，无需额外罚款。（）医保预付金实行按季度核定，每季度结束前完成拨付。（）西医医师经过“西学中”培训后，可合规开具中药饮片处方。（）厦门市医保定点机构考核评价办法有效期为3年。（）医保部门应将预付金管理纳入医保服务协议，细化相关条款。（）定点医疗机构申请医保预付金后，无需单独核算，与日常医保基金结算合并管理即可。（）四、简答题（每题10分，共20分）简述2024年医保基金预付政策“三个明确”的核心内容。简述厦门市医保定点医药机构考核评价与履约保证金挂钩的具体规则。五、案例分析题（20分）案例：某医保定点医院在2024年医保专项检查中被查出多项违规行为：一是协助参保人员冒名就医，造成医保基金损失20万元；二是存在重复收费、过度诊疗问题，造成基金损失50万元。医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》及地方协议管理规定，对该医院作出处理：追回全部违规基金70万元，对冒名就医行为处以二倍罚款，对重复收费、过度诊疗行为处以一倍罚款，同时给予先行中止医保协议6个月处理。请回答：（1）该医院各项违规行为对应的处罚依据及合理性分析；（2）结合2024年医保定点机构管理政策，说明该案例对其他定点医疗机构的警示意义。参考答案及解析一、单项选择题B【解析】根据2024年《关于做好医保基金预付工作的通知》，预付金是医保部门预付给定点医疗机构用于药品和医用耗材采购等医疗费用的周转资金，严禁用于基础建设、偿还债务等非医疗费用支出。B【解析】厦门市明确以两定机构当年度实际应付医保费用的5%作为年度协议履约保证金，与考核结果挂钩。B【解析】预付金规模原则上以前一至三年相关医疗保险基金月平均支出额为基数，合理确定为1个月左右。A【解析】符合条件的定点医疗机构于每年度1月上旬自愿向统筹地区医保部门申请预付金。C【解析】厦门市政策规定，年度考核评价得分满90分的，全额支付年度协议履约保证金。B【解析】北京京大医院协助冒名就医案例中，医保部门责令退回基金并处罚二倍罚款，为该类行为的处罚标准。B【解析】年底前医保部门与定点医疗机构对账核算后，通过交回支出户或冲抵结算金额的方式收回预付金。D【解析】医疗机构被解除医保定点协议的，评为不合格，年度协议履约保证金不予支付。B【解析】政策明确药品和医用耗材集中带量采购医保基金专项预付按原规定执行。C【解析】北京昌平汇仁医院虚构医药服务项目且妨碍执法调查，被处以四倍罚款，为该类情节加重行为的处罚标准。C【解析】基金安全是实施预付工作的基本前提，医保部门需结合统筹基金累计结余和运行风险等级确定拨付条件。B【解析】厦门市线上评价通过医保信息平台自动采集数据，按月生成，定期下发。C【解析】西医医师违规开具中药饮片的，首要措施是追回违规费用，再根据情节采取罚款、中止协议等进一步处理。B【解析】对无法收回的预付金，医保部门可停止拨付医保结算费用并申请进入司法程序，保障基金安全。D【解析】2024年医保定点机构管理政策核心目标包括规范基金使用、缓解医疗机构垫支压力、提高基金使用效率，不涉及扩大自主定价权。二、多项选择题ABC【解析】“三个明确”指明确政策内涵、明确拨付条件、明确支出标准，不包含考核机制和处罚标准。AB【解析】厦门市考核采用线上线下结合方式，线上依托医保信息平台自动评价，线下依据医保服务协议履约情况评定。ABCDE【解析】以上均为2024年北京市通报的医保定点医疗机构典型违规行为，涵盖基金骗取、诊疗违规、用药违规等类型。ABC【解析】“三个规范”指规范流程管理、规范会计核算、规范资金监督，聚焦预付金全流程管控。ABDE【解析】定点医疗机构需单独设置台账管理预付金，严格审批程序，做好会计核算，严禁借出或挪作他用。ABCDE【解析】以上均为医保部门对定点医疗机构违规行为的常见处理措施，根据违规情节轻重分级适用。ABCD【解析】该政策可缓解医疗机构垫支压力、保障基金安全、推动“三医”协同发展、提升医疗服务质量，与医保结算流程简化无直接关联。三、判断题×【解析】医保预付金严禁用于基础建设、日常运行、偿还债务等非医疗费用支出。√【解析】厦门市政策规定，年度考核得分不满80分的，年度协议履约保证金不予支付。√【解析】医保部门审核医疗机构预付申请后，需商财政部门确定预付范围及规模，确保资金合规拨付。×【解析】过度诊疗造成基金损失的，除追回违规基金外，还需按规定处以相应倍数罚款。×【解析】医保预付金实行按年度核定，原则上于每年第一季度结束前完成拨付。√【解析】根据规定，西医医师需经过“西学中”培训，方可合规开具中药饮片处方。×【解析】厦门市医保定点医药机构考核评价办法自2025年1月1日起实施，有效期为5年。√【解析】医保部门需将预付金管理纳入医保服务协议，细化条款，强化全流程管控。×【解析】定点医疗机构需单独设置台账管理预付金，严格与日常医保基金结算区分核算。四、简答题【参考答案】

2024年医保基金预付政策“三个明确”核心内容如下：

（1）明确政策内涵：预付金是用于药品和医用耗材采购等医疗费用的周转资金，严禁用于基础建设、日常运行、偿还债务等非医疗支出，集采专项预付按原规定执行。

（2）明确拨付条件：以基金安全为前提，坚持尽力而为、量力而行，结合统筹地区医保统筹基金累计结余和基金运行风险等级确定拨付条件及标准。

（3）明确支出标准：原则上以前一至三年相关医保基金月平均支出额为基数，合理确定预付金基础规模，通常为1个月左右。【参考答案】

厦门市医保定点医药机构考核评价与履约保证金挂钩规则如下：

（1）履约保证金计提：以两定机构当年度实际应付医保费用的5%作为年度协议履约保证金。

（2）分级支付规则：①得分满90分的，全额支付保证金；②得分满80分不满90分的，实际支付金额=（得分-80）/10×保证金总额；③得分不满80分的，不予支付保证金。

（3）不合格情形处理：医疗机构违反医保法规及协议规定被解除定点协议的，评为不合格，年度履约保证金不予支付。五、案例分析题【参考答案】

（1）处罚依据及合理性分析：

①冒名就医行为：依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十条第（一）项，协助他人冒名就医骗取医保基金，需退回违规基金并处罚款。案例中追回20万元基金并处罚二倍罚款（40万元），符合北京等地同类案例处罚标准，既惩戒违规行为，又起到警示作用，合理性充足。

②重复收费、过度诊疗行为：依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（二）项、第（三）项，违反诊疗规范过度诊疗、重复收费需退回基金并处罚款。案例中追回50万元基金并处罚一倍罚款（50万元），契合违规情节轻重，未加重处罚，兼顾惩戒与引导，符合政策要求。

③中止医保协议：依据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》第四十二条第一项，对严重违规医疗机构可先行中止协议。给予6个月中止期，既能倒逼医院整改，又保留整改后恢复定点资格的空间，处罚幅度合理。

（2）警示意义：

①强化合规管理意识：医疗机构需建