医院病历书写规范及管理办法

医院病历书写规范及管理办法病历作为医疗活动的核心记录载体，兼具临床诊疗依据、医疗质量追溯、法律责任认定及医学科研教学的多重价值。规范的病历书写与科学的管理体系，是保障医疗安全、维护医患权益、推动行业发展的基础性工作。本文结合临床实践与法规要求，系统梳理病历书写的核心规范与管理要点，为医疗机构及医务人员提供实操性指引。一、病历书写的核心规范（一）基本要求1.真实性与准确性病历内容需客观反映患者病情、诊疗过程及医疗决策，严禁虚构、篡改或隐匿信息。诊断术语应采用ICD编码或公认的医学标准术语，症状描述需精准（如“胸痛2小时”而非“胸口不舒服很久”），检验检查结果需如实记录，操作记录需包含指征、过程、结果及患者反应。2.及时性与完整性门急诊病历应在就诊结束时完成，住院病历的入院记录需在患者入院24小时内（危重症患者可6小时内）完成；首次病程记录需在入院8小时内完成，病危患者病程记录至少每日1次，病重患者至少每2日1次，一般患者根据病情变化记录（病情稳定者至少3日1次）。所有医疗行为（如手术、特殊检查、用药调整）均需在病历中体现，不得遗漏关键信息（如过敏史、既往史的更新）。3.规范性与可读性电子病历应使用医疗机构统一的模板与术语库，纸质病历需用蓝黑或碳素墨水书写，字迹清晰可辨；修改病历需采用“双划线更正法”（保留原记录，注明修改时间、原因及修改人签名），禁止刮擦、涂抹。病历结构需符合《病历书写基本规范》要求，逻辑连贯（如现病史与诊断、治疗措施需相互印证）。（二）不同类型病历的书写要点1.门（急）诊病历主诉：精炼概括主要症状+持续时间（如“发热伴咳嗽3天”），避免冗长描述。现病史：按时间顺序记录症状发生、发展、诊疗经过，需包含诱因、伴随症状、既往处理及效果。查体：重点记录与诊断相关的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征（如“咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ°肿大，双肺呼吸音粗，未闻及啰音”）。诊断：明确主要诊断，必要时注明“待查”（如“发热待查：上呼吸道感染？”），并记录鉴别诊断思路。处理：包含药物名称（通用名）、剂量、用法、疗程，非药物治疗（如饮食指导、复诊建议）需清晰可操作。2.住院病历入院记录：需涵盖一般项目（姓名、性别、年龄等）、主诉、现病史、既往史（含过敏史、传染病史）、个人史、家族史、体格检查（全面系统，重点突出专科情况）、辅助检查（已完成的检验、影像等结果）、初步诊断（按主次排序，多诊断时需区分主要/次要）。病程记录首次病程记录：需包含病例特点（症状、体征、检查结果的总结）、拟诊讨论（诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划），体现个体化分析。日常病程记录：需记录病情变化（症状加重/缓解、新症状出现）、检查检验结果分析、治疗调整依据（如“因患者体温持续高于39℃，CRP升高至80mg/L，考虑感染未控制，调整抗生素为头孢哌酮钠他唑巴坦钠”）、患者及家属知情告知情况（如“向家属交代病情及有创操作风险，家属签署知情同意书”）。交接班记录、转科记录、阶段小结：需突出交接要点、转科原因、阶段诊疗总结与后续计划。出院记录：需总结入院情况、诊疗经过（关键检查、治疗措施、并发症处理）、出院情况（症状、体征、实验室指标、出院诊断）、出院医嘱（药物、康复、复诊时间、注意事项），语言简洁，避免冗余。二、病历的规范化管理体系（一）病历的保管与存储1.纸质病历：医疗机构需设立专门的病历档案室，配备防火、防潮、防虫、防盗设施，按患者住院号或就诊时间分类归档。门诊病历原则上由患者自行保管，医疗机构需提供复印服务并指导患者妥善保存；住院病历由医疗机构保管，保存期限不少于30年（涉及死因、伤残等鉴定的病历需长期保存）。2.电子病历：需符合《电子病历应用管理规范》，采用可靠的电子存储系统，定期备份（至少每日1次），并设置访问权限（医师、护士、行政人员权限分级，患者可通过线上平台查阅个人病历）。电子病历系统需具备痕迹管理功能，记录所有修改操作（时间、人员、内容）。（二）病历的借阅与复印1.患者及家属：可凭有效身份证明申请复印病历（范围包括门急诊病历、入院记录、病程记录摘要、出院记录、检验检查报告、医嘱单、手术记录等），医疗机构需在接到申请后15个工作日内完成复印并加盖证明章。2.医疗机构内部：因科研、教学、质控需要借阅病历，需经科室主任或医务部门批准，填写借阅登记表，注明用途、归还时间，严禁私自复制或泄露患者隐私。3.司法与行政部门：因医疗纠纷、事故鉴定或卫生监督需要调取病历，需出具正式公函及相关证明，由医疗机构指定专人负责提供，全程登记备案。（三）病历的归档与质控1.归档流程：患者出院后，经治医师需在48小时内完成病历整理（补充完善缺失内容、审核签名），交科室质控员初审，再送医务部门终审，合格后移交病案室归档。电子病历需同步完成结构化归档，确保数据可检索、可分析。2.质量控制内部质控：医疗机构需成立病历质量管理小组，定期抽查病历（每月至少1次），从“完整性、准确性、规范性、及时性”四维度评分（如“现病史缺失诱因扣2分，病程记录未分析检验结果扣3分”），将结果反馈至科室，限期整改，并与绩效考核挂钩。外部评审：卫生行政部门或行业协会定期开展病历质量评审，对优秀病历给予表彰，对问题较多的机构责令整改，情节严重者依法处罚。三、法律与伦理维度的考量（一）病历的法律属性病历是法定的医疗文书，具有证据效力。《医疗纠纷预防和处理条例》规定，篡改、伪造病历的医疗机构及医务人员将面临行政处罚，构成犯罪的依法追究刑事责任。因此，病历书写需严谨，修改需留痕，确保每一项记录都能经得起法律检验。（二）隐私与伦理保护病历包含患者的个人隐私（如疾病史、家族史、基因信息），医疗机构及医务人员需严格保密。电子病历系统需采用加密技术，借阅复印需严格审核，科研使用病历需去除可识别身份信息（如姓名、身份证号、住址），并通过伦理委员会审查，确保符合《人类遗传资源管理条例》等要求。四、实践中的常见问题与优化建议（一）常见问题1.书写不及时：如入院记录超时限、术后未及时记录病情、检验结果回报后未分析。2.内容矛盾：现病史描述“无胸痛”，但体格检查记录“心前区压痛”；医嘱记录“停抗生素”，病程记录未说明原因。3.“拷贝”错误：复制粘贴既往病历内容，未更新患者姓名、时间、病情（如“患者张三，今日诉腹痛”实际患者为李四）。4.签名不规范：代签、漏签、签名与备案笔迹不符。（二）优化建议1.培训与考核：定期开展病历书写培训（含新员工岗前培训、年度复训），结合典型案例分析（如因病历缺陷导致的医疗纠纷），考核合格后方可独立书写病历。2.信息化赋能：电子病历系统设置“时限提醒”（如入院记录24小时倒计时）、“逻辑校验”（如现病史与查体矛盾时弹窗提示）、“模板优化”（减少可复制模块，增加个体化填写提示）。3.质控闭环管理：建立“科室自查-医务部复审-反馈整改-二次核查”的质控流程，对反复出现问题的医师进行一对一指导。4.文化建设：强化“病历是医疗质量生命线”的意识，将病历书写质量纳入医师职称评审、评优评先的考核指标。结语病历