康复医学常见疾病诊疗重点指南

康复医学常见疾病诊疗重点指南康复医学作为现代医学体系的核心分支，通过多学科整合手段改善功能障碍、提升生活质量，在慢性病管理、术后功能重建中发挥关键作用。本指南聚焦临床常见康复疾病的诊疗核心要点，为临床决策与康复实践提供循证依据。一、神经系统疾病康复（一）脑卒中康复临床特征：急性脑血管事件后，运动（偏瘫/四肢瘫）、感觉（偏身麻木）、认知（注意力/记忆障碍）、言语吞咽功能障碍为核心表现，恢复期常伴随痉挛、平衡障碍及肩手综合征等并发症。评估要点：运动功能：采用Fugl-Meyer量表（FMA）评估肢体运动控制，结合Brunnstrom分期判断恢复阶段；认知功能：MoCA（蒙特利尔认知评估）、MMSE（简易精神状态检查）明确认知障碍类型与程度；吞咽功能：洼田饮水试验初步筛查，VFSS（视频吞咽造影）精准判断误吸风险与吞咽分期；平衡与步态：Berg平衡量表评估静态/动态平衡，10米步行试验（10MWT）量化步行能力。治疗重点：急性期（发病1-2周）：良肢位摆放（患侧上肢外展、下肢屈曲）预防关节挛缩，通过Bobath技术抑制异常运动模式，早期开展床边坐起、翻身训练；恢复期（2周-6月）：以运动再学习（MRP）为核心，强化肢体分离运动控制，结合平衡训练（从静态站立过渡至动态迈步）、减重步态训练改善步行功能；后遗症期（＞6月）：肉毒素注射缓解痉挛（如腓肠肌痉挛），适配踝足矫形器（AFO）改善步态，作业治疗（OT）聚焦穿衣、进食等ADL能力重建。注意事项：肩手综合征高发期（发病2-4周）需抬高患肢（高于心脏水平）、避免腕部屈曲；认知障碍者需同步开展注意力、执行功能训练；吞咽障碍者调整饮食质地（糊状/软食），必要时鼻饲支持。（二）脊髓损伤康复临床特征：脊髓损伤平面以下运动、感觉、二便功能障碍（截瘫/四肢瘫），并发症（压疮、深静脉血栓、泌尿系统感染）发生率高，高位损伤（C4以上）可伴随呼吸功能障碍。评估要点：神经平面：ASIA脊髓损伤分级（A-E级）明确损伤程度与感觉/运动保留情况；运动功能：关键肌肌力评估（0-5级）判断残存运动功能；膀胱功能：尿动力学检查明确逼尿肌-括约肌协同失调类型；压疮风险：Braden量表评估皮肤完整性与预防优先级。治疗重点：急性期（伤后2周内）：脊柱制动（颈托/腰围固定），呼吸训练（腹式呼吸、咳痰技巧）预防肺部感染，每2小时体位变换预防压疮；恢复期（2周-1年）：残存肌抗阻训练（如肱二头肌/股四头肌训练），轮椅转移（侧方/前方转移）与截瘫步行器（RGO）辅助站立训练；并发症管理：气压治疗预防DVT，间歇导尿（IC）重建膀胱功能，压疮创面采用负压吸引+湿性敷料促进愈合。注意事项：高位脊髓损伤需密切监测呼吸功能，必要时机械通气支持；二便管理需规律饮水（每日1500-2000ml）、定时排便训练，预防泌尿系统感染。二、骨关节疾病康复（一）骨折术后康复临床特征：骨折复位固定后，关节活动受限、肌肉萎缩、肢体肿胀为核心表现，需平衡“制动促进愈合”与“训练预防粘连”的矛盾。评估要点：关节活动度（ROM）：量角器测量屈伸、旋转角度（如膝关节屈曲度）；肌力：徒手肌力检查（MMT）评估肌群力量（如股四头肌/肱三头肌）；肿胀程度：周径测量（与健侧对比，差值＞2cm提示肿胀明显）；骨折愈合：X线片判断骨痂形成与骨折线模糊程度。治疗重点：早期（术后1-2周）：未固定关节主动活动（如腕踝屈伸），肌肉等长收缩（股四头肌绷紧）预防萎缩，冷敷（每次15-20分钟）减轻肿胀；中期（术后2-6周）：CPM机辅助关节被动活动（如膝关节屈曲训练，从30°逐步增加至90°），渐进抗阻训练（弹力带/小哑铃）增强肌力；后期（术后6周-3月）：功能性训练（步态训练、上下楼梯），本体感觉训练（平衡垫站立），超声波促进骨愈合。注意事项：严格遵循“动静结合”原则，避免过早负重（如股骨干骨折术后6周内避免完全负重）；肿胀明显时抬高患肢（高于心脏水平），康复前热敷（40-45℃）改善循环。（二）骨关节炎康复临床特征：关节疼痛（负重时加重）、僵硬（晨僵＜30分钟）、畸形（如膝内翻），好发于膝、髋等负重关节，X线可见关节间隙狭窄、骨赘形成。评估要点：疼痛程度：VAS视觉模拟评分量化疼痛；关节功能：WOMAC量表评估疼痛、僵硬与日常功能；畸形程度：量角器测量关节力线（如膝内翻角度）；肌力：股四头肌、腘绳肌肌力评估（MMT）。治疗重点：非药物治疗：减重（BMI＞25者需控制体重），低冲击运动（游泳、骑自行车），关节保护技术（避免深蹲、爬楼）；物理治疗：超声波、TENS（经皮电刺激）缓解疼痛，蜡疗改善局部循环；运动治疗：关节活动度训练（轻柔屈伸），闭链运动（靠墙静蹲）增强肌力，平衡训练（单腿站立）预防跌倒；辅助器具：OA膝矫形器纠正力线，手杖减轻关节负荷。注意事项：急性疼痛期减少活动，局部冷敷；避免长时间站立/久坐，定时起身活动关节；关节腔内注射玻璃酸钠需严格无菌操作，间隔期＞1周。三、心肺疾病康复（一）慢性心力衰竭康复临床特征：活动后气促、乏力，呼吸困难分级（NYHAⅠ-Ⅳ级），运动耐量下降，可伴随水肿、肺部啰音等体征。评估要点：心功能：6分钟步行试验（6MWT）评估运动耐量，BNP/NT-proBNP判断心衰严重程度；运动风险：心电图（ECG）监测运动中心律，血压反应（运动中收缩压变化）；生活质量：KCCQ量表评估心衰相关生活质量。治疗重点：运动训练：低强度有氧运动（步行、踏车），从5-10分钟/次逐步增加至30分钟/次，每周5次；抗阻训练（弹力带/小重量哑铃）增强四肢肌力；呼吸训练：腹式呼吸（吸气时腹部隆起，呼气时收缩）+缩唇呼吸（缓慢呼气，口唇呈吹笛状），每次10-15分钟，每日3次；教育与管理：低盐饮食（＜3g/d），体重监测（每日称重，波动＞2kg提示水肿加重），药物依从性教育（如ACEI、β受体阻滞剂）。注意事项：急性加重期（NYHAⅣ级）暂停运动训练，以床上被动活动为主；运动中出现胸痛、严重气促（R＞30次/分）、心律失常立即停止，就医评估；避免高温、高湿环境运动。（二）慢性阻塞性肺疾病（COPD）康复临床特征：慢性咳嗽、咳痰，进行性气促，FEV1/FVC＜0.7，急性加重史，桶状胸、呼吸音减弱为典型体征。评估要点：肺功能：FEV1、FVC、FEV1%pred判断气流受限程度；运动耐量：6MWT、递增式运动试验（症状限制）；呼吸困难：mMRC量表评估；营养状态：BMI、血清白蛋白水平。治疗重点：运动训练：有氧训练（平地步行、功率自行车），强度以Borg自觉疲劳量表12-14分为宜，每次20-30分钟，每周5次；上肢抗阻训练（举哑铃/抛球）改善辅助呼吸肌功能；呼吸训练：缩唇-腹式呼吸结合，呼吸控制训练（缓慢吸气4秒，屏气2秒，缓慢呼气6-8秒）；排痰训练：体位引流（如肺下叶病变取头低脚高位），胸部叩拍（空心掌从下往上、从外往内），振动排痰仪辅助；教育与管理：戒烟（核心干预措施），疫苗接种（流感、肺炎球菌疫苗），氧疗指导（长期家庭氧疗者氧流量1-2L/min，每日＞15小时）。注意事项：急性加重期暂停康复训练，以休息、排痰为主；运动中SpO2＜88%需调整强度或吸氧；营养不良者补充高蛋白、高热量饮食（如瘦肉、鸡蛋、牛奶），必要时肠内营养支持。四、慢性疼痛康复（一）颈椎病（神经根型为主）临床特征：颈肩部疼痛，上肢放射性痛、麻木，压颈试验（+），臂丛牵拉试验（+），可伴随肌力减退（如拇短展肌）。评估要点：疼痛分布：VAS评分，疼痛区域（C5-T1神经支配区）；神经功能：肌力（MMT）、感觉（针刺觉/轻触觉）、反射（肱二/三头肌反射）；颈椎活动度：前屈、后伸、侧屈、旋转角度；影像学：颈椎MRI明确椎间盘突出节段、神经受压程度。治疗重点：物理因子：颈椎牵引（重量2-6kg，角度前屈5-15°），中频电疗缓解肌肉痉挛，超声波改善局部血供；运动治疗：颈椎稳定性训练（麦肯基疗法，颈椎伸展/滑动训练），肩颈肌拉伸（如斜方肌/胸锁乳突肌拉伸），核心肌群训练（平板支撑）；手法治疗：关节松动术（颈椎Ⅰ-Ⅳ级松动）改善关节活动，肌筋膜放松（滚法/揉法）缓解肌肉紧张；药物辅助：非甾体抗炎药（如塞来昔布）短期镇痛，甲钴胺营养神经。注意事项：脊髓型颈椎病（步态不稳、踩棉花感）禁用牵引和重手法治疗，需手术评估；避免长时间低头（如看手机/伏案），每30分钟活动颈椎；睡眠时枕头高度与肩同宽，维持颈椎生理曲度。（二）腰椎间盘突出症（LDH）临床特征：腰痛伴下肢放射痛（坐骨神经痛），直腿抬高试验（+），小腿外侧/足背感觉减退，拇背伸肌力减弱。评估要点：疼痛与功能：VAS评分，Oswestry功能障碍指数（ODI）评估日常活动受限程度；神经功能：肌力（如拇背伸肌/腓肠肌）、感觉（L4-S1神经支配区）、反射（膝/跟腱反射）；腰椎活动度：前屈、后伸、侧屈角度；影像学：腰椎MRI明确椎间盘突出类型（膨出/突出/脱出）、压迫节段。治疗重点：急性期（疼痛剧烈）：绝对卧床（硬床，仰卧屈髋屈膝位），冷敷（24-48小时内），甘露醇脱水减轻神经水肿；缓解期：腰椎牵引（重量体重的1/3-1/2，角度后伸10-20°），核心肌群训练（五点支撑/小燕飞），麦肯基疗法（腰椎伸展训练）；物理治疗：TENS、超声波、蜡疗缓解疼痛，改善局部循环；手法治疗：脊柱微调（针对小关节紊乱），肌筋膜放松（竖脊肌/臀大肌按摩