2025年医保政策考试题库及答案基础解读与医保待遇调整试题试卷

2025年医保政策考试题库及答案基础解读与医保待遇调整试题试卷一、单项选择题（共15题，每题2分，共30分）1.2025年职工基本医疗保险省级统筹全面推进后，统筹基金的管理主体是（）。A.县级医保部门B.省级医保部门C.市级财政部门D.参保地税务机关答案：B2.根据2025年医保待遇调整方案，退休人员门诊统筹年度支付限额较上一年度提高（）。A.5%B.10%C.15%D.20%答案：C3.2025年起，城乡居民医保普通门诊统筹政策范围内支付比例统一不低于（）。A.50%B.55%C.60%D.65%答案：D4.下列不属于2025年医保药品目录调整中“优先调入”范围的是（）。A.国家集采中选且临床必需的药品B.纳入突破性治疗药物程序的新药C.价格高于同类药品的原研药D.罕见病治疗的孤儿药答案：C5.2025年DRG/DIP支付方式改革中，对中医优势病种的支付系数调整规则是（）。A.按同级别西医病种系数80%计算B.维持原系数不变C.按同级别西医病种系数120%计算D.单独制定系数并适当倾斜答案：D6.2025年职工医保个人账户计入比例调整后，45岁以下在职职工的计入比例为本人缴费基数的（）。A.1.5%B.2%C.2.5%D.3%答案：A7.2025年异地就医直接结算政策中，“急诊抢救”参保人员未备案直接结算的报销比例与备案人员的差异是（）。A.降低5个百分点B.降低10个百分点C.无差异D.提高3个百分点答案：C8.2025年医保基金监管新增的重点领域是（）。A.定点零售药店串换药品B.互联网医院虚假处方C.医疗机构分解住院D.参保人重复参保答案：B9.2025年城乡居民大病保险起付线调整为统筹地区上年度居民人均可支配收入的（）。A.30%B.40%C.50%D.60%答案：A10.2025年“双通道”药品管理中，医疗机构和药店的供应保障责任划分是（）。A.医疗机构优先保障，药店补充B.药店为主，医疗机构辅助C.两者责任均等D.按药品类别动态调整答案：A11.2025年医保电子凭证应用场景扩展至（）。A.参保登记B.异地就医备案C.药店购药结算D.以上全选答案：D12.2025年职工医保参保人员跨统筹区流动时，个人账户资金的处理方式是（）。A.一次性提取现金B.自动划转至新参保地个人账户C.留存原参保地，不可转移D.按50%比例划转至新参保地答案：B13.2025年医保谈判药品“简易续约”规则中，对市场份额稳定的药品，价格降幅要求是（）。A.不低于上一轮降幅的50%B.不高于上一轮降幅的30%C.维持原价D.按销量增长比例反向调整答案：B14.2025年居民医保财政补助标准较2024年提高（）。A.20元B.30元C.40元D.50元答案：B15.2025年医保部门对定点医疗机构的考核中，“次均费用增长率”的控制目标是（）。A.不超过居民消费价格指数（CPI）B.不超过GDP增长率C.不超过5%D.不超过10%答案：A二、多项选择题（共10题，每题3分，共30分）1.2025年职工医保门诊共济保障覆盖的费用包括（）。A.参保人员本人普通门诊费用B.参保人员配偶的门诊慢特病费用C.参保人员父母的药店购药费用D.参保人员子女的疫苗接种费用答案：ABCD2.2025年医保药品目录调整中，“非独家药品”的准入方式包括（）。A.竞价谈判B.企业自主降价准入C.专家评审直接调入D.按集采中选价直接挂网答案：ABD3.2025年DRG/DIP支付方式改革的核心目标是（）。A.控制医疗费用不合理增长B.提升医疗机构服务效率C.降低参保人员个人负担D.扩大医保基金支出规模答案：ABC4.2025年异地就医直接结算“跨省通办”的优化措施包括（）。A.取消所有备案材料B.推行“承诺制”备案C.延长备案有效期限至1年D.实现电子发票跨省互认答案：BCD5.2025年职工医保个人账户使用范围扩展至（）。A.缴纳本人城乡居民医保费B.支付配偶的体检费用C.购买普惠型商业健康保险D.支付父母的牙科种植费用答案：ABC6.2025年医保基金监管“智能监控”的重点场景包括（）。A.高值医用耗材使用异常B.门诊处方超量C.住院天数异常延长D.参保人高频次就诊答案：ABCD7.2025年城乡居民医保“两病”（高血压、糖尿病）门诊用药保障的优化内容有（）。A.扩大药品目录至国家集采中选品种B.提高年度支付限额至2000元C.取消起付线D.对困难群体提高5个百分点报销比例答案：ACD8.2025年医保“互联网+”服务管理规范要求（）。A.互联网医院需与实体医院共享药品目录B.在线处方需经医师电子签名C.配送药品需符合冷链运输标准D.允许第三方平台直接对接医保结算系统答案：ABC9.2025年医保待遇调整遵循的原则包括（）。A.保基本、强基层B.可持续、防风险C.促公平、提效率D.重创新、扩覆盖答案：ABC10.2025年医保药品“重点监控”的触发条件包括（）。A.连续2年费用增长率超过30%B.临床使用证据等级低C.存在不合理联合用药现象D.价格高于国际市场同品种2倍以上答案：ABC三、判断题（共10题，每题1分，共10分）1.2025年起，职工医保参保人员达到法定退休年龄但缴费年限未达规定的，可一次性补缴至规定年限，补缴标准按退休当年缴费基数计算。（）答案：√2.2025年城乡居民医保参保人员在二级医院住院的政策范围内报销比例不低于75%。（）答案：×（注：2025年调整后二级医院住院报销比例不低于70%）3.2025年医保谈判药品“双通道”药店需与医保信息系统实时对接，确保药品流向可追溯。（）答案：√4.2025年职工医保个人账户资金可用于支付参保人员本人及近亲属在定点医疗机构的体检、疫苗接种等非治疗性费用。（）答案：√5.2025年DRG/DIP支付方式改革中，医疗机构因收治疑难重症病例产生的超支费用，医保基金不予补偿。（）答案：×（注：需通过“病例修正”或“超限病例补偿”机制合理分担）6.2025年异地就医备案人员在备案地所有定点医疗机构均可直接结算，无需选择具体医院。（）答案：√7.2025年医保药品目录中，中药饮片的准入仍采用“准入法”管理，未标注的不得报销。（）答案：×（注：2025年调整为“负面清单”管理，未列入负面清单的均可报销）8.2025年职工医保统筹基金年度最高支付限额调整为上年度全省在岗职工年平均工资的6倍。（）答案：√9.2025年医保部门对定点零售药店的考核中，“医保药品销售占比”指标要求不低于60%。（）答案：√10.2025年参保人员因突发疾病在非定点医疗机构急诊抢救的，医疗费用不可纳入医保报销。（）答案：×（注：急诊抢救费用可按规定报销）四、简答题（共5题，每题6分，共30分）1.简述2025年职工医保门诊共济保障政策的主要调整内容。答案：①扩大覆盖范围：从普通门诊扩展至部分门诊慢特病；②提高支付比例：退休人员支付比例较在职人员高5-10个百分点；③调整个人账户计入：在职职工计入比例降至本人缴费基数的2%以下，退休人员按统筹地区人均养老金的2%左右计入；④拓展使用范围：允许个人账户支付近亲属参保费、体检费及普惠型商业保险费。2.2025年医保药品目录动态调整的“四个机制”是什么？答案：①准入机制：优先纳入临床价值高、经济性好的新药；②退出机制：对疗效不明确、费用高且有替代药品的品种调出；③谈判机制：对独家药品通过谈判确定支付标准；④动态维护机制：对新获批上市的救命救急药品实施“即来即审”。3.2025年DRG/DIP支付方式改革中，如何平衡医疗机构控费与服务质量？答案：①完善分组规则：细化病例分组，体现不同病例的资源消耗差异；②建立激励机制：对实际费用低于支付标准的结余部分，按一定比例奖励医疗机构；③强化质量考核：将医疗质量指标（如手术并发症率、患者满意度）与支付挂钩，考核不达标则扣减费用；④设立风险分担机制：对重大突发公共卫生事件或疑难重症超支病例，由医保基金合理分担。4.2025年异地就医直接结算政策优化后，参保人员备案和结算的主要便利化措施有哪些？答案：①备案渠道多元化：通过国家医保服务平台APP、参保地政务服务网等线上渠道“零材料”备案；②备案有效期延长：普通备案有效期最长1年，多次就医无需重复备案；③结算范围扩大：覆盖住院、普通门诊、门诊慢特病全类型；④报销比例统一：备案与未备案（急诊）人员执行相同报销比例，取消备案未成功的降比例处罚。5.2025年医保基金监管“行刑衔接”的具体要求是什么？答案：①明确线索移送标准：对涉嫌欺诈骗保金额超过5万元、涉及参保人50人以上等情形，医保部门需在3个工作日内移送公安机关；②建立联合执法机制：医保、公安、卫生健康等部门定期开展联合检查，共享监管数据；③强化法律责任：对恶意骗保行为追究刑事责任，同时纳入社会信用体系，实施联合惩戒；④规范证据收集：医保部门需依法收集电子病历、财务凭证等关键证据，确保移送案件事实清楚、证据充分。五、案例分析题（共2题，每题10分，共20分）案例1：参保人张某，女，68岁，2025年3月参加职工医保（退休人员），居住在A省甲市。4月因高血压（门诊慢特病）在甲市三级医院就诊，发生政策范围内门诊费用2800元。已知甲市职工医保门诊慢特病起付线为400元，退休人员支付比例为75%，年度支付限额为5000元。问题：计算张某本次门诊可报销金额及个人自付金额。答案：可报销金额=（政策范围内费用-起付线）×支付比例=（2800-400）×75%=2400×75%=1800元；个人自付金额=总费用-报销金额=2800-1800=1000元。案例2：参保人李某，男，35岁，B省乙市职工医保参保人（在职）。2025年5月因突发急性阑尾炎在C省丙市三级医院（