眼科手术服务合同2025年手术知情同意书

眼科手术服务合同2025年手术知情同意书甲方（医疗机构）：[医院全称]地址：[医院详细地址]统一社会信用代码：[医院统一社会信用代码]法定代表人/授权代表：[姓名]联系电话：[医院总机号码]乙方（患者/授权代理人）：[患者姓名]身份证号/护照号：[患者身份证号或护照号]性别：[男/女]年龄：[患者年龄]住址：[患者详细住址]联系电话：[患者联系电话]鉴于乙方因[简述病情，例如：双眼屈光不正/白内障/翼状胬肉等]需接受眼科手术治疗，甲方作为专业的医疗机构，愿意为乙方提供相应的眼科手术服务，乙方经充分了解相关情况后愿意接受甲方的服务。双方根据相关法律法规，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：第一条手术基本信息1.1手术名称：[明确具体的手术名称，例如：全飞秒激光近视手术/左眼白内障摘除联合人工晶体植入术]1.2手术目的：旨在改善乙方的[具体眼科问题]，预期达到[具体效果，例如：裸眼视力达到1.0/矫正视力提升至0.8以上/消除白内障导致的视力模糊]。1.3主刀医生：[主刀医生姓名]，[医生职称]，执业医师资格证号：[医生执业证号]。1.4参与手术人员：包括但不限于麻醉医师、手术护士、巡回护士等。1.5预定手术时间：[年]年[月]日[时]左右，地点：甲方[具体手术室名称]。第二条术前评估与准备2.1诊断依据：乙方经甲方诊断为[详细疾病诊断名称]。2.2术前检查：乙方需于术前完成以下检查（或按照甲方实际安排进行）：[列出主要检查项目，例如：视力、屈光度、眼压、角膜地形图、角膜厚度、眼底照相、光学相干断层扫描（OCT）、血常规、凝血功能等]。检查结果将作为制定手术方案的依据。2.3患者准备要求：乙方应按要求完成术前检查；术前[具体时间，例如：三天]内避免饮酒；术前[具体时间，例如：八小时]禁食禁水；按照医嘱停用可能影响手术效果的药物（如抗凝药、某些降糖药等）；手术当天穿着舒适宽松衣物；按时到达医院办理入院或手术手续。第三条手术方案与替代选项3.1详细手术方案：本次手术将采用[具体手术技术或方法，例如：飞秒激光制瓣，准分子激光消融/微针辅助植入/传统囊袋摘除等]技术进行。手术大致步骤包括：[简述主要手术步骤]。3.2替代治疗方案：针对乙方的病情，甲方告知其可行的替代治疗方案包括：[列出至少一种替代方案，例如：佩戴框架眼镜、角膜塑形镜、其他类型的屈光手术（如LASIK、ICL）、药物治疗（如针对干眼症）等]。每种方案的预期效果、风险、优缺点分别为：(a)[替代方案一]：[优缺点、风险简述]。(b)[替代方案二]：[优缺点、风险简述]。乙方已了解上述替代方案的详细信息。3.3选择手术的利弊：3.3.1预期收益：通过手术，乙方有望实现[重申主要手术目的和预期效果]。3.3.2潜在风险与并发症：乙方知悉并理解，尽管手术由专业医生操作，但仍存在一定的风险和可能出现的并发症，包括但不限于：(a)轻度并发症（常见）：[例如：术后疼痛、流泪、畏光、异物感、眼红、短暂视力波动、眩光或光晕、干眼症加重等]，发生概率通常较低，多数可通过药物、休息等保守治疗缓解。(b)中度/严重并发症（少见）：[例如：感染（需抗生素治疗）、角膜瓣相关问题（如移位、瓣下异物，针对激光手术）、上皮植入（针对激光手术）、高眼压（可能需要降眼压药物或治疗）、白内障复发或加重、黄斑水肿、青光眼（可能需要药物或手术治疗）、视力回退、视野改变、眼球穿孔、眼内容物脱出、神经损伤、过敏反应等]，发生概率相对较低，可能需要进一步治疗甚至再次手术。(c)罕见或不可预见风险：存在极其罕见的、目前医学上无法预料或无法完全避免的风险。(d)与患者个体因素相关的风险：若乙方存在未告知或未控制好的全身性疾病（如糖尿病、高血压、自身免疫性疾病、严重心脏病、凝血功能障碍等）、过敏史、妊娠等，可能增加手术风险或影响术后恢复。(e)医疗意外：术中可能发生无法预料的情况，导致手术方式改变或产生额外风险。第四条术前知情同意声明4.1甲乙双方确认，甲方已按照法律法规和医疗规范，向乙方全面、清晰地告知了本协议第一条至第三条所述的手术基本信息、详细方案、替代选项以及手术可能带来的预期收益和潜在风险、并发症（包括轻度、中度/严重、罕见或不可预见风险，以及与患者个体因素相关的风险和医疗意外）。4.2乙方确认已理解甲方上述告知的全部内容，包括各项风险的可能性和后果。4.3乙方确认基于自身的独立判断，自愿同意接受甲方为其实施的[手术名称]手术。4.4乙方确认，其已被告知有权在手术前任何时间无条件撤销此同意决定，且撤销决定无需承担任何责任。第五条费用与支付安排5.1根据甲方公示的标准及本次手术的实际情况，乙方需支付以下费用（人民币）：(a)手术费：[金额]元。(b)麻醉费：[金额]元。(c)材料费：[金额]元（包括[具体材料，如人工晶体、特殊手术器械、消耗性耗材等]）。(d)术前检查费：[金额]元（或包含在手术费中）。(e)术后药费：[金额]元（或包含在手术费中）。(f)住院费（如需）：[金额]元/天，共计[天数]天。(g)其他可能产生的费用：[例如：复查费、特殊治疗费等，需提前告知]。5.2总计需支付费用：[总金额]元。5.3支付方式：乙方选择[现金/医保结算/自费]方式支付。支付时间：术前[具体时间，例如：支付全部费用/支付部分预付款]；术中/术后根据情况产生的额外费用，甲方将另行告知乙方，乙方确认后支付。5.4甲方保证所收取的费用符合国家物价部门的规定。第六条术后注意事项与随访安排6.1术后注意事项：乙方术后应遵守医嘱，包括但不限于：(a)保持眼部清洁，避免揉眼、化妆。(b)按时按量滴用处方眼药水。(c)遵循医嘱休息，避免剧烈运动和重体力劳动。(d)注意观察术后反应，如出现[列举需立即就医的症状，例如：剧烈疼痛、视力急剧下降、眼红加剧、大量分泌物、眼压升高等]，应立即联系甲方或前往就近医院就诊。6.2随访计划：乙方需按规定时间回医院进行复查，具体时间安排为：术后[时间]天、术后[时间]天、术后[时间]个月等。复查内容包括[简述复查项目]。乙方有义务按时复诊。第七条违约责任与争议解决7.1甲方应按照约定提供安全、规范的医疗服务。如因甲方原因（如医疗技术过失、违反操作规程等）导致乙方发生损害，甲方应承担相应的医疗责任和赔偿责任。7.2乙方应遵守甲方关于术前准备和术后护理的要求。如因乙方违反约定（如未按要求停药、未遵医嘱、自行处理等）导致不良后果，甲方已尽到告知和提示义务的，不承担责任或相应减轻责任。7.3双方因履行本协议发生争议，应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。第八条其他8.1本协议自双方签字或盖章之日起生效。8.2本协议未尽事宜，可由双方另行协商并签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。8.3本协议一式[份数，通常为三份或四份]，甲方执[份数]，乙方执[份数]，[如需，例如：报医保部门备案一份]。甲方（医