高血压临床诊疗指南

高血压临床诊疗指南高血压是全球范围内最常见的慢性非传染性疾病之一，其作为心脑血管疾病的主要危险因素，与脑卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性肾脏病等靶器官损害密切相关。规范的临床诊疗流程对于早期发现、有效控制血压，降低心脑血管事件发生风险具有重要意义。以下从疾病定义、流行病学特征、诊断与评估、治疗策略及特殊人群管理等方面系统阐述高血压临床诊疗的核心要点。一、疾病定义与分类高血压定义为在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量诊室血压，收缩压（SBP）≥140mmHg和（或）舒张压（DBP）≥90mmHg。根据血压水平可进一步分级：1级高血压（SBP140-159mmHg和/或DBP90-99mmHg），2级高血压（SBP≥160mmHg和/或DBP≥100mmHg）。家庭血压监测（HBPM）的诊断标准为≥135/85mmHg，24小时动态血压监测（ABPM）的诊断标准为24小时平均≥130/80mmHg，白天平均≥135/85mmHg，夜间平均≥120/70mmHg。高血压分为原发性和继发性两大类。原发性高血压占90%-95%，病因涉及遗传、环境、神经内分泌等多因素交互作用；继发性高血压约占5%-10%，常见病因包括肾实质性疾病（如慢性肾小球肾炎）、肾血管性疾病（如肾动脉狭窄）、内分泌性疾病（如原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤）、药物或化学品诱导（如糖皮质激素、非甾体抗炎药）等。二、流行病学特征我国高血压流行呈现“三高三低”特点：高患病率、高致残率、高死亡率；低知晓率、低治疗率、低控制率。根据《中国心血管健康与疾病报告2022》数据，我国≥18岁成人高血压患病率达27.9%，估算患者人数超3亿，但知晓率仅51.6%，治疗率45.8%，控制率16.8%（血压＜140/90mmHg）。农村地区患病率增长速度快于城市，北方高于南方，男性高于女性（绝经前），且随年龄增长显著升高。主要危险因素包括遗传易感性（父母均患病者子女患病风险增加2-3倍）、高钠低钾饮食（每日钠摄入每增加1g，收缩压升高2mmHg）、超重/肥胖（BMI≥24kg/m²者患病风险增加2-3倍）、过量饮酒（每日酒精摄入≥30g者患病风险增加1.5倍）、长期精神紧张及缺乏体力活动等。三、诊断与评估流程（一）血压测量规范准确的血压测量是诊断的基础。诊室血压测量需遵循以下步骤：测量前30分钟避免吸烟、饮酒、咖啡及剧烈运动，静坐5分钟以上；取坐位，双脚平放，背部有支撑，上臂与心脏同高；使用符合标准的电子血压计或水银柱血压计，袖带大小应适合（气囊长度覆盖上臂的80%，宽度为上臂周径的40%）；首诊时应测量双侧上臂血压，以较高侧作为参考；重复测量2次，间隔1-2分钟，取平均值；若两次差值＞5mmHg，应再次测量后取3次平均值。家庭血压监测需指导患者使用经过验证的上臂式电子血压计，每日早晚各测量2-3次（早晨在起床后1小时内、服用降压药前、早餐前，坐位测量；晚上在临睡前测量），连续7天，取后6天的平均值作为参考。动态血压监测可更客观反映24小时血压波动，适用于白大衣高血压、隐匿性高血压、难治性高血压及评估血压昼夜节律（正常呈“勺型”，夜间血压较白天降低10%-20%；非勺型或反勺型提示靶器官损害风险增加）。（二）病史采集与体格检查详细的病史采集应包括：①血压升高的时间、程度及变化趋势；②有无头痛、头晕、心悸、视力模糊等症状；③家族中有无高血压、脑卒中、冠心病病史；④是否服用可能升高血压的药物（如避孕药、促红细胞生成素）；⑤生活方式（盐摄入、饮酒量、运动习惯）；⑥合并疾病（糖尿病、慢性肾病、甲状腺疾病等）。体格检查重点关注：①血压（双侧上肢、必要时下肢）；②体型（计算BMI、测量腰围，男性≥90cm、女性≥85cm提示腹型肥胖）；③颈部（甲状腺肿大、血管杂音）；④心肺（心界扩大、心律失常、肺部啰音）；⑤腹部（肾动脉杂音、腹主动脉瘤）；⑥四肢（足背动脉搏动减弱提示外周血管病）；⑦眼底（视网膜动脉狭窄、出血或渗出提示高血压视网膜病变）。（三）实验室与辅助检查1.基本检查：血常规（贫血提示肾性高血压）、尿常规（蛋白尿、血尿提示肾实质病变）、血生化（包括血钾、血肌酐、尿酸、空腹血糖、血脂）、心电图（左心室肥厚表现为Sokolow-Lyon指数≥3.5mV或Cornell电压≥2.8mV）。2.推荐检查：超声心动图（评估左心室肥厚、舒张功能及射血分数）、颈动脉超声（检测内膜中层厚度及斑块）、尿白蛋白/肌酐比值（早期发现肾损害）、24小时尿蛋白定量（蛋白尿＞1g/d提示肾实质性疾病）。3.继发性高血压筛查：对以下情况需高度怀疑继发性高血压并进一步检查：①发病年龄＜30岁或＞50岁；②血压水平≥3级（SBP≥180mmHg或DBP≥110mmHg）；③降压治疗效果差（联合3种降压药仍未达标）；④伴低血钾、阵发性血压升高伴头痛心悸出汗（嗜铬细胞瘤）、腹部血管杂音（肾动脉狭窄）、向心性肥胖（库欣综合征）等。常用筛查方法包括肾动脉超声、血浆肾素-血管紧张素-醛固酮比值（ARR）、24小时尿儿茶酚胺、皮质醇节律等，必要时行CT/MRI检查。四、治疗目标与策略（一）治疗目标总体目标是降低心脑血管事件及靶器官损害风险。一般成人高血压患者的血压控制目标为＜140/90mmHg；对于合并糖尿病、慢性肾病（CKD）、冠心病或心力衰竭的患者，如能耐受，可进一步降至＜130/80mmHg；80岁以上高龄患者可放宽至＜150/90mmHg（若耐受良好可降至＜140/90mmHg）；脑卒中后患者一般目标为＜140/90mmHg（病情稳定的患者可降至＜130/80mmHg）。需注意避免过度降压（如SBP＜120mmHg可能增加脑缺血风险），应遵循个体化原则。（二）非药物治疗（生活方式干预）非药物治疗是高血压治疗的基础，需贯穿整个病程。1.饮食管理：推荐DASH（DietaryApproachestoStopHypertension）饮食模式，即增加蔬菜、水果、全谷物、低脂乳制品摄入，减少饱和脂肪、胆固醇及反式脂肪摄入。每日钠盐摄入＜5g（相当于约12g氯化钠），钾摄入≥4.7g（通过香蕉、菠菜、红薯等食物补充）。限制添加糖（每日＜50g，最好＜25g），避免腌制食品、加工肉类等高盐食物。2.运动干预：每周至少150分钟中等强度有氧运动（如快走、慢跑、游泳，心率维持在（220-年龄）×60%-70%），或75分钟高强度有氧运动，同时结合每周2-3次抗阻训练（如哑铃、弹力带）。运动需循序渐进，避免清晨血压高峰时段（6:00-10:00）剧烈运动，合并冠心病者需在医生指导下制定运动计划。3.体重控制：目标BMI为18.5-23.9kg/m²，腰围男性＜90cm、女性＜85cm。减重速度建议每周0.5-1kg，避免快速减重导致代谢紊乱。4.限酒戒烟：男性每日酒精摄入≤25g（相当于啤酒750ml、葡萄酒250ml、高度白酒50ml），女性≤15g，建议高血压患者不饮酒。吸烟（包括二手烟）可导致血管收缩、血压升高，需严格戒烟并避免暴露于吸烟环境。5.心理调节：长期精神紧张（如工作压力大、焦虑）可激活交感神经-肾素血管紧张素系统，升高血压。建议通过冥想、瑜伽、正念训练等方式缓解压力，必要时寻求心理科医生帮助。（三）药物治疗原则药物治疗应在生活方式干预的基础上进行，遵循小剂量起始、优先选择长效制剂、联合用药及个体化的原则。1.常用降压药物分类及选择-钙通道阻滞剂（CCB）：通过阻断血管平滑肌细胞L型钙通道降低外周阻力。适用于老年高血压、单纯收缩期高血压、合并稳定性心绞痛或颈动脉粥样硬化患者。常用药物包括氨氯地平（5-10mg/日）、硝苯地平控释片（30-60mg/日）、非洛地平缓释片（2.5-10mg/日）。常见副作用为踝部水肿、面部潮红，可通过联合ACEI/ARB减轻。-血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：抑制血管紧张素转换酶，减少血管紧张素Ⅱ生成，同时抑制缓激肽降解。适用于合并糖尿病、CKD（尿白蛋白＞30mg/d）、心力衰竭或心肌梗死后患者。常用药物包括贝那普利（5-40mg/日）、依那普利（5-40mg/日）。禁忌证为双侧肾动脉狭窄、妊娠及高血钾（血钾＞5.5mmol/L），常见副作用为干咳（发生率约10%-20%，与缓激肽蓄积有关）。-血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：阻断血管紧张素Ⅱ与AT1受体结合，作用机制类似ACEI但无干咳副作用。适用于不能耐受ACEI的患者，常用药物包括氯沙坦（25-100mg/日）、缬沙坦（80-160mg/日）、厄贝沙坦（150-300mg/日）。禁忌证同ACEI。-利尿剂：通过排钠利尿减少血容量，适用于老年高血压、单纯收缩期高血压或合并心力衰竭患者。噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪12.5-25mg/日）是一线选择，袢利尿剂（如呋塞米）适用于肾功能不全（eGFR＜30ml/min/1.73m²）患者。长期使用需监测血钾（噻嗪类可能导致低钾，保钾利尿剂如螺内酯可联合使用）及血糖、尿酸（可能升高）。-β受体阻滞剂：通过抑制交感神经活性降低心率和心输出量，适用于合并快速性心律失常、心绞痛或慢性心力衰竭（射血分数降低型）患者。常用药物包括美托洛尔缓释片（47.5-190mg/日）、比索洛尔（2.5-10mg/日）。禁忌证为哮喘、二度及以上房室传导阻滞，长期使用需注意糖脂代谢影响（优选高选择性β1受体阻滞剂）。2.联合用药策略单药治疗未达标（一般患者SBP仍≥140mmHg或DBP≥90mmHg，高危患者≥130/80mmHg）时，应考虑联合用药。优先选择具有协同降压作用且副作用互补的组合，如：-CCB+ARB/ACEI（协同扩血管，减轻CCB所致踝部水肿）；-CCB+利尿剂（增强排钠，适用于老年收缩期高血压）；-ARB/ACEI+利尿剂（减少利尿剂导致的低钾，适用于合并糖尿病或CKD患者）；-对于3级高血压或高危患者，可起始联合治疗（如CCB+ARB/ACEI）。固定复方制剂（如氨氯地平/缬沙坦、氯沙坦/氢氯噻嗪）具有服用方便、提高依从性的优势，可作为联合治疗的优选。五、特殊人群管理（一）糖尿病合并高血压糖尿病患者高血压患病率高达30%-80%，两者协同增加心肾损害风险。血压控制目标为＜130/80mmHg（若年龄＞65岁或存在严重动脉硬化，可放宽至＜140/90mmHg）。优先选择ACEI/ARB（可延缓糖尿病肾病进展，降低尿白蛋白），若单药未达标，可联合CCB或利尿剂（避免大剂量噻嗪类导致血糖升高）。需注意ACEI/ARB与胰岛素或降糖药联用时可能增加低血糖风险，需密切监测血糖。（二）慢性肾脏病（CKD）合并高血压CKD患者高血压发生率＞80%，血压控制目标为：尿白蛋白＜30mg/d时＜140/90mmHg；尿白蛋白≥30mg/d时＜130/80mmHg（eGFR≥30ml/min/1.73m²）或＜140/90mmHg（eGFR＜30ml/min/1.73m²）。优先选择ACEI/ARB（需监测血肌酐和血钾，若血肌酐升高＞30%应停用），联合CCB（对肾功能无影响）。避免使用大剂量利尿剂（可能加重肾缺血），eGFR＜30ml/min时首选袢利尿剂（如呋塞米）。（三）老年高血压老年患者常合并多种疾病，血压波动大（易出现体位性低血压、餐后低血压），治疗需强调平稳降压。初始剂量为常规剂量的1/2，逐步递增。优先选择长效CCB（如氨氯地平）、利尿剂（小剂量氢氯噻嗪）或ARB（如缬沙坦），避免使用强利尿剂或α受体阻滞剂（增加体位性低血压风险）。收缩压≥160mmHg时应启动药物治疗，目标＜150/90mmHg，若耐受良好可降至＜140/90mmHg。（四）妊娠合并高血压妊娠期高血压包括妊娠期高血压、子痫前期-子痫、慢性高血压合并妊娠及慢性高血压并发子痫前期。血压≥140/90mmHg时需启动治疗，目标为130-155/80-105mmHg（避免过度降压影响胎儿血供）。首选拉贝洛尔（50-200mgtid）、硝苯地平缓释片（10-20mgbid），次选甲基多巴（250-1000mgtid）。禁用ACEI/ARB（可致胎儿畸形）、利尿剂（妊娠中晚期血容量不足时慎用）。子痫前期患者需监测尿蛋白、血小板及肝肾功能，必要时使用硫酸镁预防子痫。（五）儿童青少年高血压儿童高血压诊断标准为：3岁以下SBP/DBP≥100/65mmHg，3-5岁≥110/75mmHg，6-9岁≥115/75mmHg，10-12岁≥120/80mmHg，13-15岁≥125/85mmHg，16-18岁≥130/85mmHg（或≥同性别、同年龄、同身高百分位的95th）。以原发性为主（与肥胖相关），继发性需排查肾实质性疾病（最常见）、内分泌疾病等。治疗首选生活方式干预（控制体重、增加运动、限盐），血压≥95th+5mmHg或合并靶器官损害时启动药物治疗，首选CCB（如氨氯地平）或ACEI（如依那普利），避免使用影响生长发育的药物。六、随访与监测随访是确保血压达标和减少并发症的关键。初诊患者或血压未达标者，每2-4周随访1次；血压达标（连续2次随访血压正常）且稳定者，每3个月随访1次。随访内容包括：①血压测量（诊室+家庭血压）；②生活方式干预执行情况（盐摄入、运动、体重变化）；③药物依从性及副作