血管内导管相关性血流感染预防与诊治指南2025年

血管内导管相关性血流感染预防与诊治指南2025年血管内导管相关性血流感染（Catheter-RelatedBloodstreamInfection，CRBSI）是指留置血管内导管期间或拔管后48小时内发生的血流感染，且排除其他明确感染源。作为医院感染的重要组成部分，CRBSI不仅增加患者死亡率、延长住院时间，还显著提升医疗成本。随着医疗技术发展，血管内导管在危重症救治、肿瘤化疗、慢性疾病管理等领域应用愈发广泛，CRBSI的防控已成为医疗质量与患者安全的核心议题。结合近年循证医学证据及临床实践进展，现从流行病学特征、病原学特点、风险因素、预防策略、诊断标准与流程、治疗原则及特殊人群管理等方面进行系统阐述。一、流行病学特征与病原学特点全球范围内，CRBSI发病率因医疗环境、导管类型及患者人群差异显著。在重症监护病房（ICU），中心静脉导管（CVC）相关血流感染的发生率约为0.3-5.0例/千导管日；外周中心静脉导管（PICC）的感染率略低（0.1-2.0例/千导管日），但长期留置（>30天）时风险显著升高。儿科、肿瘤及免疫抑制患者因免疫功能受损，CRBSI发生率可高达普通人群的2-3倍。病原学分布呈现明显的地域及医疗环境差异。凝固酶阴性葡萄球菌（CoNS）仍是最常见病原体（占比30%-50%），主要为表皮葡萄球菌和溶血葡萄球菌；金黄色葡萄球菌（SA）占比约15%-25%，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）比例在部分医疗中心已超过50%。革兰阴性杆菌（如大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌）占比约20%-30%，近年来碳青霉烯耐药肠杆菌科细菌（CRE）检出率呈上升趋势。念珠菌属（尤其是白色念珠菌和光滑念珠菌）在免疫抑制患者中占比可达10%-15%，导管相关真菌血症的死亡率较细菌感染高2-3倍。二、风险因素分层CRBSI的发生是多因素交互作用的结果，可分为导管相关因素与患者相关因素。（一）导管相关因素1.导管类型与材质：聚氯乙烯（PVC）导管因表面粗糙易致微生物黏附，感染风险高于硅胶或聚氨酯材质导管；抗菌涂层导管（如米诺环素-利福平涂层、氯己定-磺胺嘧啶银涂层）可降低短期（<30天）留置时的感染风险，但长期使用可能诱导耐药菌定植。2.置管部位：股静脉因邻近会阴部，定植菌密度高，感染风险显著高于锁骨下静脉（风险比约2.5-3.0）；颈内静脉感染风险介于两者之间。3.留置时间：导管留置时间与感染风险呈正相关，中心静脉导管留置超过72小时后，每天感染风险增加3%-5%；PICC留置超过90天的感染率是<30天的4倍以上。4.操作与维护：置管时未执行最大无菌屏障（如未戴无菌手套、未铺大无菌单）、皮肤消毒不规范（如使用碘酊后未待干即置管）、输液系统频繁开放（如每日输液接口操作>3次）均显著增加感染风险。（二）患者相关因素1.基础疾病：恶性肿瘤（尤其是血液系统肿瘤）、糖尿病（糖化血红蛋白>7.5%）、慢性肾功能不全（GFR<30ml/min）患者因免疫功能受损或代谢紊乱，感染易感性升高。2.免疫状态：中性粒细胞减少（<500/μl）、长期使用糖皮质激素（>20mg/d泼尼松等效剂量超过2周）或免疫抑制剂（如环孢素、他克莫司）患者，感染风险增加3-5倍。3.抗菌药物暴露：近3个月内使用广谱抗菌药物（如碳青霉烯类、三代头孢）的患者，导管定植菌多为耐药菌，感染后治疗难度大。三、预防策略：全流程精细化管理CRBSI预防需贯穿导管置管前、置管时及置管后的全周期，强调多学科协作与标准化操作。（一）置管前：严格评估与准备1.导管必要性评估：遵循“能外周不中心，能短期不长期”原则。仅当患者需要长期静脉输液（>7天）、胃肠外营养、血流动力学监测或输注高渗/刺激性药物时，才考虑留置中心静脉导管。2.患者准备：置管前应筛查皮肤感染（如置管部位有无疖肿、湿疹），存在局部感染时需更换置管部位或延迟置管。对免疫抑制患者，可术前30分钟使用2%氯己定-70%酒精进行全身擦浴，降低皮肤定植菌负荷。（二）置管时：无菌操作与技术优化1.最大无菌屏障：操作人员需穿戴无菌帽、口罩、无菌手术衣及手套，为患者覆盖大无菌铺巾（仅暴露置管部位）。研究证实，严格执行最大无菌屏障可使CRBSI发生率降低50%以上。2.皮肤消毒：首选2%氯己定-70%酒精（≥2分钟待干），替代方案为0.5%碘伏（≥2分钟待干）。避免使用含酒精的碘伏（易挥发，消毒不彻底）。3.置管部位选择：成人首选锁骨下静脉（感染风险最低），次选颈内静脉；股静脉仅用于紧急置管或其他部位无法操作时（需在48小时内评估是否更换）。儿童患者因锁骨下静脉解剖特点，可优先选择颈内静脉或上肢外周静脉。4.置管技术：采用超声引导下穿刺（成功率提升30%，减少反复穿刺导致的皮肤损伤），避免盲穿。导管置入深度需根据患者体型调整（成人锁骨下静脉导管尖端应位于上腔静脉与右心房交界处，即T6-T7水平）。（三）置管后：动态维护与监测1.导管固定与敷料管理：使用透明聚氨酯敷料（如Tegaderm）固定导管，可观察穿刺点情况；若穿刺点渗血、渗液或患者出汗较多，应更换为纱布敷料（每2天更换1次）。敷料潮湿、松动或污染时需立即更换，更换时严格执行手卫生（七步洗手法，或使用含酒精的手消毒剂）。2.输液系统管理：尽量使用密闭输液系统，减少接口开放次数。输液接头（如肝素帽、无针接头）每次使用前需用70%酒精或2%氯己定-酒精消毒（≥15秒），待干后再连接。输血、胃肠外营养或输注脂肪乳剂的管路需每24小时更换1次。3.导管功能评估与拔管时机：每日评估导管必要性，非必要时尽早拔除（目标：中心静脉导管留置时间≤7天，PICC≤30天）。若患者出现无法解释的发热（>38.5℃）、寒战，或穿刺点红肿热痛，应警惕CRBSI，需结合实验室检查判断是否拔管。（四）特殊导管的预防措施1.抗菌涂层导管：对于预计留置时间>5天且感染高风险患者（如ICU患者、免疫抑制患者），推荐使用米诺环素-利福平涂层或氯己定-磺胺嘧啶银涂层导管，可降低CRBSI发生率约40%-60%。2.隧道式导管与植入式输液港：长期（>30天）静脉治疗患者优先选择隧道式导管或植入式输液港（PORT）。PORT感染率最低（约0.1-0.3例/千导管日），但需注意穿刺针维护（每次使用后消毒，连续使用不超过7天）。四、诊断标准与流程CRBSI的诊断需结合临床表现、微生物学证据及导管相关性判断，避免过度诊断或漏诊。（一）临床标准患者出现发热（体温>38℃）、寒战或低血压（收缩压<90mmHg或较基础值下降>40mmHg），且无其他明确感染源（如肺炎、尿路感染）。（二）微生物学标准1.血培养：至少1套外周静脉血培养和导管血培养（从导管采集，与外周血同时送检）均阳性，且为同一病原体。2.定量培养：导管血培养菌落数≥100CFU/ml，且外周血培养菌落数≤100CFU/ml（半定量法：导管尖端培养≥15CFU）。3.时间差法：导管血培养阳性时间较外周血早≥2小时，提示导管为感染源。（三）诊断流程1.怀疑CRBSI时：立即测量生命体征，检查穿刺点（有无红肿、渗液、压痛），评估其他感染灶（如肺部、尿路）。2.样本采集：-外周静脉血：采集2套（不同部位），每套10-20ml（成人），儿童按1-3ml/kg（不超过5ml/瓶）。-导管血：经导管采集1套（与外周血同时采集，避免间隔>30分钟）。-导管尖端：拔管后立即将导管尖端5cm剪入无菌容器，送半定量培养（滚动法）。3.结果判读：若外周血与导管血培养均阳性且为同一病原体，结合临床症状可诊断CRBSI；若仅导管血培养阳性或病原体为皮肤定植菌（如CoNS），需重复培养确认。五、治疗原则：规范化与个体化结合CRBSI治疗需综合考虑病原体类型、患者病情严重程度及导管留置必要性，目标是控制感染、预防并发症（如感染性心内膜炎、脓毒症休克）。（一）导管处理1.必须拔管的情况：-血流动力学不稳定（如脓毒症休克）；-金黄色葡萄球菌、真菌或分枝杆菌感染；-怀疑导管相关感染性心内膜炎或化脓性血栓（经超声或CT证实）；-穿刺点脓肿形成或隧道感染（沿导管走行出现红肿、压痛）。2.可保留导管的情况：-凝固酶阴性葡萄球菌感染（需排除污染）；-革兰阴性杆菌感染且患者病情稳定；-短期留置导管（<5天）且经抗菌药物治疗后48小时内热退。-保留导管时需立即给予抗菌药物封管（如万古霉素5mg/ml或头孢他啶10mg/ml，封管时间≥2小时）。（二）抗菌药物治疗1.经验性治疗：根据当地耐药谱选择覆盖常见病原体的药物：-非免疫抑制患者：首选万古霉素（15-20mg/kgq12h，目标谷浓度15-20μg/ml）联合头孢哌酮-舒巴坦（2-3gq8h）；-免疫抑制或长期抗菌药物暴露患者：需覆盖MRSA及CRE，可选用替加环素（首剂100mg，维持50mgq12h）联合美罗培南（1gq8h）；-怀疑真菌感染（如长期使用广谱抗菌药物、中心静脉营养）：经验性使用棘白菌素类（如卡泊芬净首剂70mg，维持50mgqd）。2.目标治疗：根据血培养及药敏结果调整方案，疗程通常为7-14天（革兰阳性球菌）或14-21天（革兰阴性杆菌、真菌）。金黄色葡萄球菌感染需延长至4-6周（合并心内膜炎时）。（三）并发症处理1.感染性心内膜炎：经胸超声心动图（TTE）阴性但临床高度怀疑时，需行经食管超声心动图（TEE）。确诊后需多学科会诊，必要时手术治疗。2.脓毒症休克：早期液体复苏（30ml/kg晶体液），血管活性药物（去甲肾上腺素起始0.03-0.1μg/kg/min），并维持中心静脉压（CVP）8-12mmHg、乳酸清除率>10%。六、特殊人群管理（一）儿童患者儿童CRBSI的病原体以凝固酶阴性葡萄球菌（40%-60%）和肠球菌属（10%-20%）为主。置管时需注意导管直径与血管匹配（新生儿导管外径≤2.5Fr），优先选择上肢外周静脉或颈内静脉。抗菌药物剂量需按体重调整（如万古霉素10-15mg/kgq6-8h），避免耳肾毒性。（二）孕妇孕妇因血流动力学改变，中心静脉导管感染风险升高。抗菌药物需避免对胎儿影响（如氨基糖苷类、四环素类），首选β-内酰胺类（青霉素、头孢菌素），真菌感染时可选用两性霉素B（脂质体）。（三）终末期肾病患者维持性血液透析患者动静脉内瘘未成熟时需留置中心静脉导管，感染风险极高（约5-10例/千导管日）。推荐使用隧道式导管，置管部位首选颈内静脉（避免股静脉）。透析后需用肝素-抗生素封管（如肝素1000U/ml+万古霉素5mg/ml），减少定植。七、质量控制与持续改进CRBSI防控需建立多维度质量控制体系：1.监测指标：每月统计导管日感染率（CRBSI例数/千导管日），按科室、导管类型分层分析。2.培训与考核：对医