腰椎间盘突出症诊疗指南

腰椎间盘突出症诊疗指南腰椎间盘突出症是因腰椎间盘退变或外力作用导致纤维环破裂、髓核组织突出，刺激或压迫神经根、马尾神经所引发的综合征，以腰痛伴下肢放射痛为主要特征，好发于20-50岁人群，其中L4-5、L5-S1节段占比超过90%。本病是骨科门诊腰腿痛患者的常见病因，其诊疗需结合病理机制、临床表现及辅助检查，采取个体化综合方案。一、病因与发病机制腰椎间盘由中央胶冻状髓核、周围纤维环及上下软骨终板构成。随着年龄增长（20岁后），椎间盘含水量逐渐减少，蛋白多糖合成下降，胶原纤维排列紊乱，纤维环出现裂隙，此为退变的病理基础。外力作用（如长期弯腰负重、突然扭转、久坐）可加速退变进程，导致纤维环进一步破裂，髓核组织从裂隙突出。突出的髓核可直接压迫神经根，引发机械性损伤；同时，髓核中的糖蛋白、β-蛋白质等化学物质漏出，激活局部免疫反应，释放前列腺素、白介素-6等炎性因子，刺激神经根产生化学性炎症，加重疼痛及神经功能障碍。此外，神经根受压后局部血运障碍，导致神经水肿、缺血，形成“机械压迫-炎症反应-缺血”的恶性循环。二、临床表现（一）症状1.腰痛：约90%患者以腰痛为首发症状，多为钝痛或酸痛，久坐、弯腰、咳嗽时加重，卧床休息可缓解。疼痛源于纤维环外层及后纵韧带受刺激，或神经根受压引发的牵涉痛。2.下肢放射痛：疼痛沿坐骨神经走行分布（L4-5突出压迫L5神经根，表现为大腿后外侧、小腿前外侧、足背麻木疼痛；L5-S1突出压迫S1神经根，表现为大腿后侧、小腿后外侧、足底及足外侧麻木疼痛），咳嗽、打喷嚏时腹压增高可加重。部分患者仅表现为下肢症状而无腰痛（“无痛性突出”）。3.麻木与感觉异常：受压神经根支配区域出现麻木、蚁行感或痛觉减退，常见于小腿外侧、足背（L5）或足底（S1）。4.肌力下降：长期神经受压可导致肌肉失神经支配，表现为踇背伸无力（L5神经根）、踝跖屈无力（S1神经根），严重者出现足下垂。5.马尾综合征：中央型突出或巨大突出压迫马尾神经时，可出现会阴部麻木、大小便失禁、性功能障碍，为急症，需立即手术。（二）体征1.腰椎活动受限：腰椎前屈、后伸或侧屈活动度减小，以前屈受限最明显（因前屈时椎间盘后突加重）。2.压痛与叩击痛：病变椎间隙棘突旁1-2cm处有深压痛，叩击时可引发下肢放射痛（即“放射痛征阳性”）。3.直腿抬高试验（Lasegue征）及加强试验：仰卧位被动抬高下肢，角度＜60°时出现下肢放射痛为阳性；将下肢降低至疼痛消失后，背屈踝关节，疼痛复现提示神经根受压（加强试验阳性）。4.神经功能检查：-感觉检查：用棉签或音叉测试下肢皮区（L4：小腿前内侧；L5：小腿前外侧、足背；S1：小腿后外侧、足底）痛觉、振动觉是否减退。-肌力检查：踇背伸肌力（L5）、踝跖屈肌力（S1）采用0-5级评分，3级以下提示明显肌力下降。-反射检查：膝反射减弱提示L3-4神经根受压，跟腱反射减弱提示S1神经根受压。三、辅助检查（一）影像学检查1.X线平片：虽不能直接显示椎间盘突出，但可排除腰椎骨折、肿瘤、结核等疾病，观察腰椎生理曲度（变直或反弓）、椎间隙狭窄（提示椎间盘退变）、椎体边缘骨质增生等间接征象。2.CT扫描：分辨率高，可清晰显示椎间盘突出的位置、大小、形态，以及是否合并椎体后缘骨赘、黄韧带肥厚、侧隐窝狭窄等情况，对钙化的突出物（硬突出）显示优于MRI。3.MRI（磁共振成像）：为首选的无创检查，可多方位成像，直接显示椎间盘信号减低（退变）、突出的髓核（T2加权像呈低信号）、神经根受压程度（神经根水肿呈高信号）及脊髓、马尾神经受压情况，对软组织分辨力优于CT。（二）电生理检查肌电图（EMG）及神经传导速度（NCV）可评估神经损伤程度。神经根受压时，肌电图可出现纤颤电位、正锐波等失神经电位，神经传导速度减慢，有助于鉴别周围神经病变（如梨状肌综合征）。四、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准1.典型症状：腰痛伴下肢放射痛，符合神经根分布区域。2.阳性体征：直腿抬高试验阳性，神经功能检查提示对应神经根损害。3.影像学证据：CT或MRI显示椎间盘突出，且突出位置与症状、体征一致。（二）鉴别诊断1.腰椎管狭窄症：以“间歇性跛行”为特征（行走后下肢酸困，下蹲休息缓解），腰痛较轻，直腿抬高试验多阴性，MRI显示椎管矢状径＜10mm（正常12-15mm）。2.腰椎滑脱：X线侧位片可见椎体前移（Meyerding分度），峡部裂（斜位片“狗颈征”），腰痛在站立或行走时加重，伴棘突台阶感。3.梨状肌综合征：臀部深压痛，梨状肌紧张试验（内旋髋关节引发疼痛）阳性，直腿抬高试验在60°前疼痛明显，超过60°后缓解（“疼痛弧”现象），MRI无椎间盘突出。4.腰椎肿瘤或感染：夜间痛、静息痛明显，伴发热（感染）或体重下降（肿瘤），实验室检查可见白细胞升高（感染）、肿瘤标志物异常，MRI显示椎体破坏、软组织肿块。五、治疗原则治疗需遵循“阶梯化”理念，优先选择创伤小、风险低的方案，严格掌握手术适应症。（一）保守治疗（适用于初次发作、症状较轻、无马尾综合征或进行性神经功能缺损者）1.卧床休息：急性期（1-2周）建议硬板床平卧，减少腰椎负荷，避免久坐、弯腰、提重物。可短时间佩戴腰围（不超过4周），但长期使用可能导致腰背肌萎缩。2.药物治疗：-非甾体抗炎药（NSAIDs）：如塞来昔布（200mg/次，2次/日）、双氯芬酸钠（75mg/次，1次/日），抑制前列腺素合成，缓解疼痛及炎症，注意胃肠道及心血管副作用。-神经营养药：甲钴胺（0.5mg/次，3次/日）、维生素B1（10mg/次，3次/日），促进神经髓鞘修复。-脱水剂：急性神经根水肿时，可短期使用甘露醇（125ml静脉滴注，2次/日，连用3-5天）或地塞米松（10mg静脉滴注，1次/日，连用3天），减轻神经水肿。-阿片类药物：仅用于重度疼痛（如NRS评分＞7分），如羟考酮（5mg/次，按需服用），需严格评估成瘾风险。3.物理治疗：-牵引治疗：通过纵向牵引增加椎间隙宽度，减轻椎间盘压力，常用骨盆牵引（重量为体重的1/4-1/3，每日1-2次，每次20-30分钟），需排除腰椎不稳、严重骨质疏松。-理疗：超短波、红外线可改善局部血液循环；经皮电神经刺激（TENS）通过电流抑制痛觉传导，缓解疼痛。4.康复训练：疼痛缓解后（约2周）开始，重点强化腰背肌及核心肌群，增强腰椎稳定性。常用方法包括：-五点支撑法：仰卧位，双肘、双足、头部支撑，抬臀至肩-膝连线水平，保持5秒，重复15次/组，3组/日。-小燕飞：俯卧位，双上肢、双下肢及头部后伸，腹部着床，保持5秒，重复10次/组，3组/日。-平板支撑：肘撑于地，身体呈直线，维持30秒-2分钟，3组/日。（二）手术治疗（适用于保守治疗6周无效、马尾综合征、进行性肌力下降或严重影响生活质量者）1.微创介入治疗：-经皮椎间孔镜髓核摘除术（PELD）：在局麻下通过椎间孔入路，内镜下切除突出髓核，创伤小（切口约7mm）、恢复快（术后24小时可下地），适用于包容性突出或游离型突出（未钙化）。-椎板间入路内镜术（MED）：通过椎板间隙进入椎管，切除部分黄韧带及突出髓核，适用于中央型突出或合并轻度椎管狭窄者。2.开放手术：-单纯髓核摘除术：切除突出髓核及部分变性髓核，保留正常椎间盘结构，适用于年轻、无腰椎不稳患者。-椎板切除减压+椎间融合术（PLIF/XLIF）：切除部分椎板、黄韧带扩大椎管，植入椎间融合器并辅以椎弓根螺钉固定，适用于合并腰椎不稳（动力位X线显示椎体滑移＞3mm）、腰椎管狭窄或复发性突出患者。六、康复与随访术后24小时可佩戴腰围下地活动，避免弯腰、扭腰；术后3个月内避免提重物（＞5kg）、久坐（＞1小时需起身活动）。康复训练需循序渐进：术后1-2周以直腿抬高训练（预防神经根粘连）为主；2-4周增加腰背肌等长收缩训练；4周后逐步过渡到小燕飞、平板支撑等抗阻训练。随访时间为术后1个月、3个月、6个月、1年，内容包括：-症状评估：采用视觉模拟评分（VAS）评估疼痛程度，Oswestry功能障碍指数（ODI）评估日常生活能力。-影像学复查：X线观察内固定位置（开放手术）或椎间孔形态（椎间孔镜）；MRI评估神经根水肿消退情况。七、注意事项1.预防复发：控制体重（BMI＜24），减少腰椎负荷；避免久坐（建议每30分钟起身活动），保持正确坐姿（腰部垫枕，双足平放）；搬重物时采用“下蹲