医疗卫生机构集中整治医德医风有关问题自查自纠清单

医疗卫生机构集中整治医德医风有关问题自查自纠清单一、制度机制建设与执行情况（一）医德医风管理体系完整性核查1.机构是否建立由主要负责人牵头的医德医风专项领导小组，明确分管领导、职能部门（如党办、纪检、医务科等）及临床科室的职责分工，形成“院-科-个人”三级责任体系；是否制定年度医德医风建设专项工作计划，将相关要求纳入医院高质量发展考核指标。2.内部管理制度是否覆盖医德医风全流程：是否有《医务人员医德考评实施办法》，明确考评周期（季度/年度）、内容（职业道德、服务规范、廉洁从业等）、方式（自评、科室评、职能部门评）及结果应用（与职称晋升、评优评先、绩效分配直接挂钩）；是否建立医德医风问题台账管理制度，对查实问题实行“一人一档”跟踪整改。3.培训教育机制是否健全：是否将医德医风纳入新入职人员岗前培训必学内容（课时≥8学时），是否针对在职人员开展年度专题培训（每季度至少1次），培训内容是否涵盖《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》《医师法》等法规、典型案例警示及沟通技巧提升；是否留存培训签到表、课件、考核试卷等佐证材料。（二）重点领域监督制约机制有效性检查1.医疗质量与安全管理制度是否与医德医风深度融合：是否在病历书写规范中明确“合理检查、合理用药、合理治疗”的具体标准（如检查项目与诊断的关联性、抗生素使用疗程依据），是否将患者满意度（门诊≤30%、住院≤20%不满意率）纳入科室质控指标；是否建立过度医疗预警机制（如单病种费用超标、药品占比异常自动提醒），并对预警情况开展病历回溯分析。2.廉洁风险防控机制是否覆盖关键环节：是否针对药品/耗材采购、设备招标、基建工程等领域制定《廉洁风险防控清单》，明确10类以上高风险环节（如供应商资质审核、评标专家抽取、合同履约验收）的防控措施；是否实行“双随机”抽查（随机抽取项目、随机选派核查人员），每半年对近3年采购项目开展廉洁性复核，重点核查“围标串标”“量身定制参数”等异常情况。3.信息公开与内部监督是否形成闭环：是否在医院官网、公示栏等渠道公开医疗服务价格、药品耗材目录及采购价格（剔除商业秘密部分）、投诉举报方式（明确受理部门、时限）；是否设立独立于业务部门的内部监督岗位（如纪检监察专员），每月抽查5%的门诊处方、住院病历及收费记录，重点核查“分解收费”“重复收费”“无服务收费”等问题。二、医疗服务行为规范性自查（一）诊疗服务过程合规性检查1.门诊服务环节：是否存在推诿患者行为（如以“设备故障”“号源已满”为由拒绝接诊急危重症或老年患者）；是否落实首诊负责制，对需转诊患者是否出具书面转诊意见并跟踪后续诊疗；是否按规范开展问诊（如问诊时间≥5分钟，主动询问过敏史、用药史），是否存在“开单拒诊”（开具检查单后未分析结果即结束诊疗）。2.住院服务环节：是否严格执行入院指征（如非手术患者住院日≤7天，手术患者术前准备≤3天），是否存在“挂床住院”（患者未实际住院但产生床位费）；是否规范开展术前讨论（三级以上手术必须全科讨论），是否向患者及家属充分告知手术风险、替代方案（如保守治疗可能性）并签署知情同意书（需包含费用预估）；术后是否按规范进行随访（如术后72小时内主管医师查房≥2次）。3.检查检验环节：是否遵循“先常规后特殊、先无创后有创”原则（如血常规异常先复查再做基因检测），是否存在无指征开具CT、MRI等高价检查；是否落实检查结果互认（对外院3个月内的同级或上级医院检查报告无异议者直接采用），是否存在重复检查；检验报告是否在规定时限内出具（如普通生化≤4小时，病理≤5个工作日），是否及时向患者反馈异常结果（危急值30分钟内通知临床）。（二）用药与耗材使用合理性核查1.药品使用：是否执行“一品两规”（同一通用名药品不超过2个规格），是否存在非治疗需要使用高价药、进口药（如普通感冒使用抗菌药物）；是否落实处方点评制度（每月抽取10%门诊处方、5%住院医嘱），重点检查超常处方（如单次处方超过7日用量未注明理由）、大处方（单张处方金额超过本科室月均2倍）；是否对特殊药品（如抗肿瘤药、生物制剂）实行“双审核”（医师开具+药师核对适应症）。2.耗材使用：是否遵循“能不用则不用、能用国产则不用进口”原则（如普通缝合优先使用丝线而非可吸收线），是否存在超范围使用高值耗材（如非复杂骨折使用锁定钢板）；是否建立耗材使用登记制度（记录患者姓名、耗材名称/型号、使用数量及手术医师），是否对耗材使用量异常增长的科室（如月增长超过30%）开展原因分析；是否落实“零库存”管理（手术当日领取耗材，未使用的24小时内退回），是否存在耗材私存私用。（三）医患沟通与人文关怀落实情况1.沟通规范性：是否使用“您好、请、谢谢”等文明用语，是否存在“生冷硬顶”等服务态度问题；是否主动向患者说明诊疗方案的优缺点（如药物副作用、手术创伤程度），是否尊重患者知情选择权（如拒绝过度检查时不推诿）；是否对特殊人群（老年、儿童、残障、少数民族）提供个性化沟通（如使用方言、手语、翻译）。2.人文关怀措施：是否在候诊区提供饮水、轮椅、老花镜等便民设施，是否在检查室设置隐私遮挡（如隔帘、屏风）；是否建立住院患者心理评估机制（如使用PHQ-9量表筛查抑郁倾向），对情绪异常患者是否安排医护人员或社工进行心理疏导；是否落实“无陪护病房”适老化改造（如安装扶手、防滑地砖），是否为异地就医患者提供病历复印、费用结算等“一站式”服务。三、廉洁从业与行业作风问题排查（一）医务人员廉洁自律情况1.是否存在收受“红包”行为：重点核查患者及家属赠送的现金、购物卡、电子转账（如微信、支付宝），是否存在通过“第三方”代收（如护工、药代转交）；是否落实“红包”上缴制度（收到后24小时内上交纪检部门），是否对主动退还或上缴的医务人员给予表彰，对隐瞒不报的严肃处理。2.是否存在接受“回扣”行为：重点排查药品、耗材、设备供应商以“学术会议费”“推广费”“咨询费”等名义给予的利益输送；是否建立医务人员与供应商接触登记制度（记录时间、地点、事由），是否存在非工作时间、非公开场合接触；是否对医务人员个人账户异常资金流动（如月收入突然增长50%以上）开展核查。3.是否存在“搭车开药”“私收费”行为：是否存在为亲友或他人开具非诊疗需要的药品、检查（如开具降压药给无高血压的家属）；是否存在在院外场所（如诊所、药店）开展诊疗并收取费用，是否存在将医院设备用于私人诊疗（如院外体检使用医院B超机）。（二）管理人员履职合规性检查1.行政后勤部门：是否存在利用职务便利“吃拿卡要”（如在设备维修、物资采购中要求供应商提供好处），是否存在超标准发放福利（如节日慰问品超过规定金额），是否存在挪用公益基金（如慈善捐款用于非指定用途）。2.临床科室负责人：是否存在“小团体”利益输送（如将科室绩效向少数人倾斜），是否存在在学术活动中虚报费用（如虚构差旅、会议支出），是否存在利用科室管理权为亲友谋取利益（如优先安排检查、插队住院）。3.招标采购人员：是否存在与供应商“围标串标”（如提前泄露标底、设定倾向性参数），是否存在接受供应商宴请、旅游等非物质利益，是否存在“阴阳合同”（实际履约与合同条款不符）。四、患者权益保障与投诉处理效能评估（一）患者权益保护落实情况1.隐私保护：是否严格执行《个人信息保护法》，病历调阅是否履行审批手续（医务人员调阅非经管患者病历需科主任批准），是否存在病历信息泄露（如在公共场合谈论患者病情、将病历照片发至社交群组）；是否对信息系统访问权限实行分级管理（如护士仅能查看本科室患者信息），是否定期更换登录密码（每3个月1次）。2.费用透明：是否提供每日费用清单（住院患者）或单次费用明细（门诊患者），是否存在“模糊收费”（如“其他服务费”占比超过总费用10%）；是否在收费窗口设置价格咨询岗（由药师或物价员轮流值守），是否对费用争议及时核查（24小时内反馈结果）。3.无障碍服务：是否在门诊、住院部设置无障碍通道（宽度≥90cm）、无障碍厕位（配备扶手），是否为视障患者提供盲道、语音引导；是否为听障患者提供字幕显示屏、手语翻译服务（需提前24小时预约），是否对行动不便患者提供陪检服务（由志愿者或护工负责）。（二）投诉处理机制运行情况1.投诉渠道是否便捷：是否在门诊大厅、住院部、官网、微信公众号等多渠道公示投诉电话、邮箱、地址，是否设置“院长接待日”（每周至少1次）；是否开通“线上投诉”功能（如微信小程序），是否实现投诉信息“一键流转”至责任部门。2.投诉处置是否规范：是否建立“首接负责制”（首位接待人员全程跟踪处理），是否制定《投诉处理流程图》（明确受理→调查→反馈→归档时限，一般投诉≤3个工作日，复杂投诉≤7个工作日）；是否对投诉内容分类统计（如服务态度占比、收费问题占比），是否将投诉数据作为科室和个人考评的重要依据。3.整改效果是否达标：是否对投诉反映的问题开展“举一反三”整改（如因收费问题投诉，需全面核查本科室1年内所有收费记录），是否对重复投诉（同一问题3个月内发生2次以上）的责任科室和个人进行约谈；是否通过电话回访、现场随访等方式评估患者满意度（整改后满意度需≥90%），是否对满意度未达标的重新整改。五、重点人群与薄弱环节强化排查（一）新入职/转岗人员专项检查1.是否对近1年内新入职医务人员（含规培生、实习生）开展医德医风专项培训（课时≥16学时），是否考核合格后上岗（考核通过率需100%）；是否建立“导师制”（由高年资医师带教），是否定期检查带教记录（每周至少1次）。2.转岗至重点岗位人员（如采购、财务、药库）是否进行廉洁从业背景审查（查询是否有不良记录），是否签订《廉洁承诺书》，是否在转岗后3个月内开展专项审计（核查其原岗位业务交接情况）。（二）重点时段与场景风险排查1.节假日、大型检查（如等级医院评审）等特殊时段，是否加强廉洁提醒（如发送廉政短信、开展集体谈