深静脉血栓形成的诊断和治疗指南2025

深静脉血栓形成的诊断和治疗指南2025深静脉血栓形成（DeepVeinThrombosis,DVT）是指血液在深静脉内异常凝结，导致静脉回流障碍的临床综合征，好发于下肢，亦可发生于上肢、盆腔或内脏静脉。作为静脉血栓栓塞症（VenousThromboembolism,VTE）的主要类型之一，DVT不仅可引发患肢肿胀、疼痛等局部症状，更可能导致肺血栓栓塞症（PulmonaryThromboembolism,PTE）这一致命并发症，长期还可能发展为血栓后综合征（Post-ThromboticSyndrome,PTS），严重影响患者生活质量。随着人口老龄化、手术及肿瘤患者增多，DVT的发病率呈上升趋势。本指南基于近年循证医学证据及临床实践进展，系统阐述DVT的诊断与治疗策略，旨在为临床决策提供科学依据。一、病理生理与危险因素DVT的发生遵循Virchow三要素：血流淤滞、血管内皮损伤及血液高凝状态。血流淤滞常见于长期卧床、肢体制动、长途旅行、心功能不全等；血管内皮损伤可由手术、创伤、静脉穿刺、感染或炎症反应（如肿瘤相关炎症）引起；血液高凝状态则与遗传性（如因子VLeiden突变、蛋白C/S缺乏）或获得性因素（如恶性肿瘤、妊娠、雌激素治疗、肾病综合征）相关。近年研究发现，中性粒细胞胞外陷阱（NETs）通过捕获血小板及凝血因子，在血栓形成早期起关键作用；内皮细胞表面的组织因子（TF）表达上调及天然抗凝系统（如抗凝血酶、蛋白C系统）功能异常，亦参与血栓进展。危险因素分为可逆性与不可逆行两类。可逆性因素包括近期手术（尤其骨科大手术）、创伤、制动（>3天）、妊娠及产褥期、激素替代治疗；不可逆行因素包括年龄（>40岁风险每10年翻倍）、肥胖（BMI>30）、恶性肿瘤（尤其是腺癌）、VTE病史、遗传性易栓症。临床需通过Caprini或Padua评分系统量化风险，指导预防策略。二、临床表现与评估DVT的临床表现多样，约50%患者无典型症状，易被漏诊。典型症状包括单侧肢体肿胀（周径差>2cm）、疼痛（站立或行走时加重）、皮温升高、浅静脉扩张；体征可见Homan征（足背屈时小腿疼痛）阳性，但特异性低。下肢DVT多累及腘静脉及以上近端静脉（约占70%），其发生PTE风险显著高于远端（小腿肌肉静脉丛）血栓（约30%）。临床评估需结合Wells评分（表1）进行预概率分层：低概率（≤1分）、中概率（2-6分）、高概率（≥7分）。评分越高，DVT可能性越大，但需注意恶性肿瘤、近期制动等因素对评分的影响。无症状患者（如术后常规筛查）需结合风险分层决定是否进行影像学检查。三、诊断流程（一）实验室检查D-二聚体检测是重要初筛手段，其敏感性高（>95%）但特异性低。采用高灵敏度ELISA法检测，阴性结果（<500μg/L）可排除低至中概率DVT（Wells评分≤6分）；但在高龄（>70岁）、妊娠、感染、肿瘤等情况下，D-二聚体常升高，需结合临床判断。（二）影像学检查1.超声检查：为首选影像学方法，尤其适用于近端DVT。加压超声（CompressionUltrasound,CUS）通过观察静脉能否被探头完全压闭判断血栓存在，敏感性（近端97%、远端79%）和特异性（94%）均较高。多普勒血流检测可辅助评估血流信号缺失或充盈缺损。对于临床高度怀疑但初次超声阴性者，建议5-7天后复查（因远端血栓可能向近端延伸）。2.CT静脉成像（CTV）：适用于超声检查受限（如肥胖、下肢水肿严重）或需同时评估盆腔/下腔静脉血栓的患者。可清晰显示血栓位置、范围，但需暴露于电离辐射，肾功能不全者需慎用造影剂。3.MRI静脉成像（MRV）：对盆腔、髂静脉及小腿肌肉静脉丛血栓的检出率高于超声，无辐射且无需造影剂（非增强MRV），适合孕妇及肾功能不全患者。4.静脉造影：曾为诊断金标准，现因有创性（需静脉穿刺）及潜在过敏风险，仅用于其他检查无法明确或拟行介入治疗时。四、治疗原则DVT治疗目标包括：预防PTE及血栓复发、缓解症状、降低PTS发生风险。治疗策略需根据血栓位置（近端/远端）、症状严重程度、出血风险及患者个体情况制定。（一）急性期治疗（症状出现≤14天）1.一般处理：抬高患肢（高于心脏水平20-30cm），避免按摩或剧烈活动，以减少血栓脱落风险。疼痛明显者可给予非甾体抗炎药（NSAIDs），但需注意与抗凝药物的出血协同作用。2.抗凝治疗：为核心治疗，需尽早启动（确诊后24小时内）。-初始抗凝：低分子肝素（LMWH，如依诺肝素1mg/kgq12h）或磺达肝癸钠（5-10mgqd，体重<50kg用5mg，50-100kg用7.5mg，>100kg用10mg）为首选，无需监测凝血功能。普通肝素（UFH）因需频繁监测APTT且出血风险较高，仅用于严重肾功能不全（CrCl<30ml/min）或需快速逆转抗凝的情况（如拟行溶栓）。-长期抗凝：新型口服抗凝药（NOACs，包括阿哌沙班、利伐沙班、达比加群、依度沙班）因疗效非劣于华法林且出血风险更低（尤其颅内出血），推荐作为大多数患者的一线选择。具体方案：利伐沙班15mgbid×21天，后20mgqd；阿哌沙班10mgbid×7天，后5mgbid；达比加群150mgbid（需先接受LMWH桥接5-10天）；依度沙班60mgqd（需桥接LMWH至少5天）。华法林仍适用于NOACs禁忌（如中重度二尖瓣狭窄、机械瓣置换术后）或需长期监测INR的患者，目标INR2.0-3.0。3.溶栓治疗：适用于急性近端DVT且症状严重（如股青肿/股白肿，可能导致肢体缺血坏死）、或早期PTE血流动力学不稳定的患者。-系统溶栓：尿激酶（4400IU/kg负荷，后2200IU/kg/h×12-24h）或rt-PA（50-100mg持续静滴2-4h），需严格评估出血风险（如近期手术、消化道溃疡、颅内病变）。-导管接触溶栓（CDT）：通过导管将溶栓药物直接注入血栓内，可减少药物剂量并提高局部浓度，适用于髂股静脉血栓形成且预期系统溶栓效果不佳者。需在介入科完成，术后需抗凝桥接。4.机械取栓：对于溶栓禁忌或溶栓失败的患者，可考虑经皮机械血栓清除术（PMT），如AngioJet血栓清除系统。联合CDT可提高血栓清除率，但需注意血管损伤风险。5.腔静脉滤器（VCF）：仅用于抗凝绝对禁忌（如活动性出血）或充分抗凝后仍发生PTE的患者，不推荐作为常规预防手段。滤器应在2-4周内取出（可回收滤器），长期留置可能增加滤器相关血栓形成风险。（二）长期管理与二级预防1.抗凝疗程：首次发生的特发性DVT（无明确可逆危险因素）推荐抗凝3-6个月，之后评估复发风险（DASH评分：D-二聚体升高、年龄>65岁、男性、先前VTE史）。高复发风险者（如DASH≥2分）建议延长抗凝至12个月或更长；继发于可逆因素（如手术、制动）的DVT，抗凝3个月；肿瘤相关DVT（Trousseau综合征）需长期抗凝（至少6个月，或直至肿瘤活动期结束），首选LMWH（如达肝素200IU/kgqd，或150IU/kgqd长期维持）。2.PTS预防：PTS发生率约20-50%，表现为慢性肢体肿胀、疼痛、皮肤色素沉着或溃疡。早期使用弹力袜（压力梯度30-40mmHg）至少2年可降低PTS风险；避免久站、控制体重、定期随访超声评估静脉反流情况亦为关键。五、特殊人群管理1.妊娠与产褥期：妊娠期间DVT风险增加4-5倍，首选LMWH（剂量调整至抗Xa因子谷浓度0.8-1.2IU/ml），避免华法林（孕6-12周致畸）及NOACs（缺乏妊娠期数据）。产后6周内继续抗凝（总疗程至少3个月），可过渡至NOACs或华法林。2.儿童DVT：多见于中心静脉置管、先天性心脏病或遗传性易栓症患儿。抗凝首选LMWH（剂量1.5mg/kgbid，目标抗Xa因子谷浓度0.5-1.0IU/ml），NOACs仅用于≥12岁且体重≥50kg的儿童（需个体化调整）。3.肾功能不全：LMWH需根据CrCl调整剂量（CrCl<30ml/min时减量或换用UFH）；NOACs中，阿哌沙班（CrCl>25ml/min）和达比加群（CrCl>30ml/min）较安全，利伐沙班（CrCl>15ml/min）需减量，依度沙班（CrCl>30ml/min）慎用。4.肿瘤患者：LMWH（如那屈肝素3800IUqd）抗凝疗效优于华法林，且不增加出血风险；NOACs（如利伐沙班20mgqd）在非胃肠道/泌尿系肿瘤中可作为替代，但需密切监测出血（尤其消化道肿瘤）。5.老年患者：≥75岁患者出血风险增加，推荐NOACs（剂量可减半，如利伐沙班15mgqd）或调整剂量LMWH，避免高强度抗凝（INR>3.0）。六、随访与监测所有DVT患者需定期随访：治疗初期（1-2周）评估症状缓解情况及出血事件（如牙龈出血、黑便）；3个月时复查超声评估血栓再通率；长期抗凝者每3-6个月评估血栓复发与出血风险（HAS-BLED评分），