糖尿病用药指南

糖尿病用药指南糖尿病是一种以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，主要分为1型糖尿病（T1DM）和2型糖尿病（T2DM），其发病机制涉及胰岛素分泌缺陷或胰岛素作用障碍。合理使用降糖药物是控制血糖、延缓并发症的核心手段，但需结合患者年龄、病程、并发症、肝肾功能及血糖波动特点等因素制定个体化方案。以下从药物分类、作用机制、适用场景、注意事项及特殊人群管理等方面展开详细说明。一、1型糖尿病的核心治疗：胰岛素替代1型糖尿病因胰岛β细胞被破坏导致胰岛素绝对缺乏，需外源性胰岛素终身替代治疗。临床常用胰岛素按作用时间分为四类：1.超短效/短效胰岛素超短效胰岛素（如门冬胰岛素、赖脯胰岛素）通过基因重组技术修饰分子结构，起效时间10-15分钟，达峰时间1-2小时，作用持续4-5小时，主要用于控制餐后血糖。短效胰岛素（普通胰岛素）起效30分钟，达峰2-4小时，持续6-8小时，需餐前30分钟注射，因起效较慢已逐渐被超短效制剂替代。2.中效胰岛素（低精蛋白锌胰岛素，NPH）含鱼精蛋白与胰岛素结合形成的混悬液，起效1.5-2小时，达峰4-12小时，持续16-24小时，主要提供基础胰岛素覆盖。单独使用易导致夜间或空腹低血糖，多与短效/超短效胰岛素联合。3.长效/超长效胰岛素长效胰岛素（精蛋白锌胰岛素）起效4-6小时，无明显峰值，持续24小时；超长效胰岛素（甘精胰岛素、地特胰岛素、德谷胰岛素）通过分子结构改造或添加缓释成分，作用时间延长至24-42小时，血药浓度更平稳，低血糖风险更低，是基础胰岛素替代的优选。4.预混胰岛素将短效/超短效与中效胰岛素按固定比例混合（如30R含30%短效+70%中效，50R含50%短效+50%中效），适用于血糖波动相对规律、需简化注射次数的患者。但需注意个体餐后血糖差异可能导致部分患者餐后控制不佳或夜间低血糖。使用原则：1型糖尿病需采用“基础+餐时”方案（如长效胰岛素+3次超短效胰岛素），或持续皮下胰岛素输注（CSII，胰岛素泵）。初始剂量通常按0.5-1.0U/(kg·d)计算，基础与餐时比例约1:1，需根据空腹及餐后2小时血糖调整，目标空腹血糖4.4-7.0mmol/L，餐后2小时≤10.0mmol/L（老年或合并严重并发症者可适当放宽）。二、2型糖尿病的阶梯化用药选择2型糖尿病存在胰岛素抵抗与β细胞功能减退双重病理机制，治疗需兼顾改善胰岛素敏感性与促进胰岛素分泌，同时关注心血管、肾脏保护等综合获益。根据《中国2型糖尿病防治指南（2021版）》，一线治疗首选生活方式干预联合二甲双胍，若3个月未达标则启动二联治疗，必要时加用胰岛素或GLP-1受体激动剂。1.二甲双胍（一线基石药物）作用机制：抑制肝糖输出，改善外周组织胰岛素敏感性，减少肠道葡萄糖吸收。不直接刺激胰岛素分泌，单独使用低血糖风险极低，且具有减重、改善血脂及潜在心血管保护作用。适用人群：几乎所有无禁忌的2型糖尿病患者（包括肥胖与非肥胖），可作为单药或联合治疗基础。禁忌与注意事项：血肌酐男性＞132.6μmol/L（1.5mg/dl）、女性＞123.8μmol/L（1.4mg/dl）（eGFR＜45ml/min/1.73m²）时需禁用；严重感染、缺氧、酗酒、乳酸酸中毒病史者慎用。初始剂量500mg/d，逐渐加至1500-2000mg/d（最大不超过2550mg/d），餐中或餐后服用以减少胃肠道反应（腹泻、腹胀等，多在2-4周缓解）。2.磺脲类药物（促胰岛素分泌剂）代表药物：格列本脲、格列齐特、格列吡嗪、格列美脲。作用机制：与胰岛β细胞磺脲类受体结合，关闭ATP敏感性钾通道，促进胰岛素分泌。特点：降血糖作用强，主要降低空腹血糖，但需β细胞保留一定功能（适用于病程较短、β细胞功能较好者）。适用人群：二甲双胍单药控制不佳的T2DM患者，尤其空腹血糖升高明显者。不良反应：低血糖（长效制剂如格列本脲风险更高）、体重增加。注意事项：老年患者、肝肾功能不全者避免使用长效制剂；需监测餐后血糖，避免因过度刺激胰岛素分泌导致下一餐前低血糖。3.格列奈类（快速促泌剂）代表药物：瑞格列奈、那格列奈。作用机制：与磺脲类受体结合位点不同，起效快（15分钟）、作用时间短（3-4小时），模拟生理性胰岛素分泌。特点：主要降低餐后血糖，灵活性高（进餐服药，不进餐不服药），适合饮食不规律或餐后血糖波动大的患者。不良反应：轻度低血糖（风险低于磺脲类）、体重增加（较磺脲类轻）。禁忌：严重肝肾功能不全、1型糖尿病。4.α-糖苷酶抑制剂代表药物：阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇。作用机制：抑制小肠α-糖苷酶活性，延缓碳水化合物分解为单糖，降低餐后血糖峰值。特点：对以碳水化合物为主食的患者效果更显著，单独使用不引起低血糖，可改善肠道菌群。适用人群：餐后血糖升高为主、空腹血糖轻度升高或老年患者；可与其他药物联用减少餐后血糖波动。不良反应：肠道胀气、排气增多（初始小剂量，逐渐加量可缓解）；偶见肝酶升高（需定期监测）。禁忌：肠梗阻、严重肠道疾病、eGFR＜30ml/min/1.73m²。5.DPP-4抑制剂（二肽基肽酶-4抑制剂）代表药物：西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利格列汀。作用机制：抑制DPP-4活性，减少GLP-1（胰高糖素样肽-1）降解，延长其促进胰岛素分泌、抑制胰高糖素释放的作用。特点：降糖作用温和，不增加体重（部分药物可能轻度减重），低血糖风险低，对肝肾功能影响小（利格列汀主要经胆汁排泄，肾功能不全无需调整剂量）。适用人群：二甲双胍单药控制不佳者，尤其合并心脑血管疾病高风险或肾功能不全的患者。不良反应：少数患者出现鼻咽炎、头痛；沙格列汀可能增加心衰风险（NYHA心功能Ⅲ-Ⅳ级慎用）。6.SGLT-2抑制剂（钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂）代表药物：达格列净、恩格列净、卡格列净。作用机制：抑制肾脏近端小管SGLT-2，减少葡萄糖重吸收，促进尿糖排泄（每日排糖约70-100kcal）。特点：兼具降糖、减重、降压、降低尿蛋白及心血管保护作用（恩格列净已证实可降低心衰住院及心血管死亡风险）。适用人群：合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、慢性肾脏病（CKD）或心衰的T2DM患者（优先推荐）；超重/肥胖患者。不良反应：生殖泌尿道感染（女性更多见，多饮水可预防）、低血容量（老年或合用利尿剂者需注意）、酮症酸中毒（罕见，多见于严格低碳水化合物饮食或应激状态）。禁忌：eGFR＜30ml/min/1.73m²（达格列净为＜45）、严重尿路梗阻、1型糖尿病（不推荐单用）。7.GLP-1受体激动剂（胰高糖素样肽-1受体激动剂）代表药物：利拉鲁肽、司美格鲁肽（皮下注射）、替尔泊肽（周制剂）、艾塞那肽（短效）。作用机制：激活GLP-1受体，促进胰岛素分泌（葡萄糖依赖性，低血糖风险低）、抑制胰高糖素分泌、延缓胃排空、抑制食欲，具有显著减重（减重幅度可达5%-15%）及心血管/肾脏保护作用。适用人群：合并ASCVD、心衰、CKD或肥胖（BMI≥28kg/m²）的T2DM患者；二甲双胍联合其他药物未达标时可优先选择。不良反应：胃肠道反应（恶心、呕吐，多为一过性，小剂量起始可缓解）、注射部位反应；甲状腺髓样癌病史或家族史者禁用（动物实验提示可能增加甲状腺C细胞肿瘤风险）。三、联合用药策略与调整单一药物治疗3个月未达HbA1c目标（一般＜7.0%，老年或合并症多者＜8.0%）时需启动联合治疗。联合方案需遵循“机制互补、副作用不叠加”原则：-二甲双胍+磺脲类：增强降糖效果，但需注意低血糖风险，适用于β细胞功能较好、无严重肝肾功能不全者。-二甲双胍+α-糖苷酶抑制剂：协同降低餐后血糖，适合以碳水化合物为主食、餐后血糖升高明显者。-二甲双胍+DPP-4抑制剂：温和降糖，适合老年或低血糖风险高的患者。-二甲双胍+SGLT-2抑制剂：兼具代谢改善与器官保护，适合合并心血管/肾脏疾病或肥胖患者。-二甲双胍+GLP-1受体激动剂：强化减重与血糖控制，适合肥胖或合并ASCVD患者。-胰岛素联合口服药：基础胰岛素（长效）联合二甲双胍/SGLT-2抑制剂/DPP-4抑制剂可减少胰岛素用量，降低体重增加风险；预混胰岛素联合α-糖苷酶抑制剂可改善餐后血糖。联合治疗时需密切监测血糖，避免低血糖（尤其联用磺脲类或胰岛素时），并关注肝肾功能、体重变化及药物特异性不良反应（如SGLT-2抑制剂的感染风险）。四、特殊人群的用药管理1.老年患者选择低血糖风险低、作用温和的药物（如二甲双胍、DPP-4抑制剂、α-糖苷酶抑制剂），避免长效磺脲类（如格列本脲）及大剂量胰岛素。eGFR＜60ml/min/1.73m²时需调整药物剂量（如二甲双胍减量，避免使用经肾排泄的DPP-4抑制剂）。目标HbA1c可放宽至7.5%-8.5%，以避免低血糖导致的跌倒、认知障碍等风险。2.妊娠糖尿病（GDM）与哺乳期GDM首选胰岛素治疗（人胰岛素或类似物，避免动物胰岛素），禁用口服降糖药（二甲双胍与格列本脲虽有研究支持，但国内指南仍不推荐）。哺乳期可继续使用胰岛素（不通过乳汁分泌），但需监测婴儿血糖；口服药需停药后至少5个半衰期再哺乳（如二甲双胍半衰期6小时，停药24小时后可恢复哺乳）。3.肝肾功能不全患者肝功能不全时，避免经肝代谢且肝毒性高的药物（如格列本脲、噻唑烷二酮类）；轻度肾功能不全（eGFR45-60）可使用二甲双胍（减量），中度（30-45）需停用；SGLT-2抑制剂在eGFR≥45时可用，＜30时禁用；胰岛素需根据肾功能调整剂量（肾衰时胰岛素清除减少，易发生低血糖）。4.围手术期患者小手术（局麻）可继续口服药（避免二甲双胍以防乳酸酸中毒）；中大型手术需停用口服药，改用胰岛素治疗（静脉或皮下），目标血糖8-10mmol/L，避免低血糖影响伤口愈合。五、用药监测与患者教育1.血糖监测治疗初期需每日监测空腹+3餐后2小时血糖，稳定后每周2-3天；使用胰岛素或磺脲类药物者需监测睡前及夜间血糖（2-3点）以防低血糖。HbA1c每3个月检测1次，达标后每6个月1次。2.不良反应监测使用胰岛素/磺脲类需警惕低血糖（症状：心慌、手抖、出汗，严重者昏迷），需随身携带糖果或葡萄糖片；使用SGLT-2抑制剂需注意尿频、尿急等感染症状；使用GLP-1受体激动剂需观察恶心、呕吐是否持续加重（超过2周需调整剂量或换药）。3.用药依从性通过简化用药方案（如选择长效制剂、固定复方制剂）、设置用药提醒（手机闹钟、药盒分剂）提高依从性。强调随意停药可能导致血糖反弹、加速并发症进展，