眼科临床诊疗规范指南

眼科临床诊疗规范指南眼科疾病种类繁多，病理机制复杂，涉及眼表、眼前段、眼后段及视路等多个解剖结构。临床诊疗需遵循规范化流程，结合病史采集、体格检查、辅助检查及多维度评估，制定个体化治疗方案，同时注重随访管理以改善预后。以下从常见眼科疾病的诊疗规范展开详细阐述。一、病史采集与基础检查规范完整的病史采集是精准诊断的基础。需重点询问主诉（如视力下降、眼痛、眼红、异物感、视野缺损等）、症状持续时间、发展速度（急性/慢性）、伴随症状（头痛、畏光、流泪、分泌物性质）、既往病史（高血压、糖尿病、自身免疫病、眼外伤手术史）、用药史（激素、免疫抑制剂、抗青光眼药物）及家族史（青光眼、视网膜遗传病）。基础检查包括：①视力评估：裸眼视力、矫正视力（需区分远视力与近视力），儿童及屈光不正者需散瞳验光；②眼压测量：Goldmann压平眼压计为金标准，非接触眼压计可作为初筛，注意角膜厚度对测量值的影响；③裂隙灯检查：顺序为眼睑→结膜→角膜→前房（深度、房水闪辉）→虹膜→瞳孔→晶状体，记录异常体征（如角膜浸润灶、前房积脓、晶状体混浊位置）；④眼底检查：直接检眼镜用于初筛，间接检眼镜或前置镜可观察周边视网膜，必要时行眼底彩照及荧光素眼底血管造影（FFA）。二、常见疾病诊疗规范（一）白内障白内障是晶状体透明度降低或颜色改变导致的视觉障碍，多见于年龄相关性，亦可见于代谢性（糖尿病）、外伤性、并发性（葡萄膜炎）等类型。诊断要点：①视力下降（渐进性、无痛性），可伴眩光、对比敏感度下降；②裂隙灯检查见晶状体混浊（皮质性、核性、后囊下型）；③排除其他眼底病变（需散瞳查眼底或眼部B超）。治疗原则：视力影响生活质量（矫正视力＜0.5）或患者有明确手术需求时考虑手术。术前需完善：①视功能评估（光定位、红绿色觉）；②角膜内皮细胞计数（＜1000个/mm²需谨慎）；③生物测量（角膜曲率、眼轴长度，计算人工晶状体度数）；④全身状况评估（控制高血压、糖尿病，排除感染性疾病）。手术方式：超声乳化白内障吸除联合人工晶状体植入术为首选，硬核或复杂病例可选择小切口白内障手术。术中注意前房稳定性，避免后囊破裂；后发性白内障可行Nd:YAG激光后囊切开术。术后1天、1周、1月随访，观察角膜水肿、前房反应、人工晶状体位置及视力恢复情况。（二）青光眼青光眼是一组以特征性视神经萎缩和视野缺损为共同特征的疾病，主要与病理性眼压升高相关，分原发性（闭角型、开角型）、继发性及先天性三类。诊断要点：①症状：闭角型急性发作期表现为眼痛、头痛、恶心、视力骤降，开角型早期多无自觉症状；②眼压升高（＞21mmHg，需结合昼夜波动）；③房角检查（闭角型可见房角关闭，开角型房角开放）；④视盘改变（杯盘比＞0.6、盘沿变窄、视盘出血）；⑤视野缺损（旁中心暗点、鼻侧阶梯、弓形暗点）。治疗原则：目标为降低眼压至靶水平（根据视神经损害程度调整），保护视功能。1.药物治疗：初始首选前列腺素类似物（如拉坦前列素，每晚1次），降眼压效果强且副作用少；联合用药可选β受体阻滞剂（噻吗洛尔，2次/日）、α2受体激动剂（溴莫尼定，3次/日）或碳酸酐酶抑制剂（布林佐胺，3次/日）。需注意β受体阻滞剂禁用于哮喘、心动过缓患者。2.激光治疗：闭角型青光眼急性发作缓解后行YAG周边虹膜切开术；开角型青光眼药物控制不佳可试行选择性激光小梁成形术（SLT）。3.手术治疗：药物及激光控制不佳者行滤过性手术（小梁切除术），联合抗代谢药物（丝裂霉素C）减少瘢痕形成；晚期青光眼或多次手术失败可选青光眼引流装置植入术。随访管理：治疗后1-3个月复查眼压、视野及视盘OCT，调整治疗方案；闭角型需长期监测房角状态，警惕对侧眼发作。（三）糖尿病视网膜病变（DR）DR是糖尿病微血管并发症，与病程、血糖控制密切相关，分非增殖期（NPDR）和增殖期（PDR）。诊断要点：①有糖尿病史（需确认病程及血糖控制情况）；②眼底表现：NPDR可见微血管瘤、出血斑、硬性渗出、棉絮斑；PDR出现视网膜新生血管、玻璃体积血、牵拉性视网膜脱离；③FFA可明确无灌注区范围及新生血管渗漏。治疗原则：1.控制原发病：与内分泌科协作，严格控制血糖（糖化血红蛋白＜7%）、血压（＜140/80mmHg）及血脂（LDL-C＜2.6mmol/L）。2.激光治疗：NPDR中重度（存在广泛视网膜出血、棉絮斑）或PDR早期行全视网膜光凝（PRP），封闭无灌注区，预防新生血管形成。3.抗VEGF治疗：适用于黄斑水肿（DME）或PDR伴活动性新生血管。玻璃体内注射雷珠单抗、康柏西普等，可联合PRP增强疗效。4.手术治疗：玻璃体积血长期不吸收（＞3个月）、牵拉性视网膜脱离需行玻璃体切割术，清除积血，解除视网膜牵拉。随访计划：无DR者每年1次眼底检查；NPDR轻度每6-12个月，中重度每3-6个月；PDR或DME治疗后每1-3个月复查，监测眼底及黄斑OCT变化。（四）干眼症干眼症是泪液质或量异常及动力学异常导致的眼表损害，伴眼部不适（干涩、异物感、视疲劳）。诊断要点：①症状评估（OSDI量表评分＞13分提示中重度）；②泪液分泌试验（SchirmerⅠ试验＜5mm/5min为泪液不足型）；③泪膜破裂时间（BUT＜10秒提示泪膜稳定性下降）；④角膜荧光素染色（评分≥3分提示角膜上皮损伤）；⑤睑板腺功能检查（挤压睑缘见脂质分泌异常或腺管堵塞）。治疗原则：1.基础治疗：避免长时间用眼、空调直吹，保持环境湿度（40%-60%）；热敷（40-45℃，每日2次，每次10分钟）联合睑板腺按摩（清洁睑缘后从后向前挤压）。2.药物治疗：人工泪液（首选不含防腐剂的玻璃酸钠）；中重度患者加用抗炎药物（0.05%环孢素A滴眼液，2次/日）；严重干眼可短期使用低浓度激素（0.1%氟米龙，2次/日，不超过2周）。3.物理治疗：强脉冲光（IPL）改善睑板腺功能；泪点栓塞术（临时性或永久性）减少泪液流失。疗效评价：治疗4周后评估症状、BUT及角膜染色变化，调整治疗方案。（五）角膜感染性疾病以细菌性角膜炎最常见，其次为真菌性、病毒性（单纯疱疹病毒性角膜炎，HSK）。诊断要点：-细菌性角膜炎：起病急，眼痛、畏光、流泪，角膜溃疡呈圆形/椭圆形，边界不清，前房积脓常见；角膜刮片Gram染色可见细菌，培养可鉴定菌种（如铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌）。-真菌性角膜炎：多有植物外伤史，起病缓慢，角膜溃疡呈“苔垢样”，边界清，可见卫星灶或免疫环，前房积脓黏稠；KOH湿片镜检见菌丝，真菌培养阳性。-HSK：有复发史，角膜病变呈树枝状、地图状（上皮型）或盘状（基质型），荧光素染色阳性，病毒抗原检测可辅助诊断。治疗原则：1.细菌性：根据经验选择广谱抗生素（左氧氟沙星、妥布霉素滴眼液，每0.5-1小时1次），重症者球结膜下注射或全身用药；培养结果回报后调整为敏感药物，疗程至溃疡愈合后1周。2.真菌性：首选那他霉素滴眼液（5%，每1-2小时1次），联合氟康唑眼用凝胶；病情严重者口服伊曲康唑；药物控制不佳或角膜穿孔需行角膜移植术。3.HSK：上皮型用更昔洛韦眼用凝胶（5次/日），联合人工泪液；基质型需加用低浓度激素（0.1%氟米龙，需与抗病毒药物联用，避免病毒扩散）；反复发作或角膜瘢痕影响视力可行穿透性角膜移植。注意事项：所有角膜感染需散瞳（1%阿托品）防止虹膜后粘连，避免使用激素（真菌性、活动期病毒性角膜炎禁忌）。三、围手术期管理规范眼科手术（如白内障、青光眼、玻璃体视网膜手术）围手术期需严格把控以下环节：1.术前准备：①排除全身禁忌（如未控制的高血压、糖尿病、感染性疾病）；②眼部清洁（术前3天抗生素滴眼液，术前1小时冲洗结膜囊）；③患者教育（配合固视、避免咳嗽/打喷嚏）。2.术中规范：严格无菌操作，显微镜下精细操作，减少组织损伤；眼内手术需维持眼内压稳定，避免脉络膜出血、暴发性脉络膜上腔出血等严重并发症。3.术后处理：①局部用药（激素+抗生素滴眼液，根据手术类型调整频次）；②观察指标（视力、眼压、前房深度、伤口闭合情况）；③并发症处理（如眼内炎需立即抽取房水/玻璃体培养，全身+眼内注射抗生素；浅前房需散瞳、加压包扎或前房成形）。四、随访与健康教育随访是评估疗效、调整治疗的关键环节。需根据疾病类型制定个体化随访计划：-白内障术后：1天（观察角膜水肿、前房反应）、1周（视力稳定情况）、1月（人工晶状体位置）；-青光眼：每3-6个月复查眼压、视野、视盘OCT；-视网膜脱离术后：1周（视网膜复位情况）、1月（裂孔闭合）、3月（增殖膜评估）；-干眼：治疗后4周评估症状及客观指标（B