成人脓毒症患者医学营养治疗指南(2025版)

成人脓毒症患者医学营养治疗指南(2025版)脓毒症是由宿主对感染的反应失调引发的危及生命的器官功能障碍，其病理生理过程涉及全身炎症反应、高代谢状态及免疫功能紊乱。成人脓毒症患者常因摄食减少、消化吸收功能障碍及代谢需求增加，易发生蛋白质-能量营养不良，进而影响免疫功能、组织修复及器官功能恢复，增加并发症风险和死亡概率。医学营养治疗（MNT）作为脓毒症综合管理的重要组成部分，通过优化营养素供给、调节代谢紊乱、维持肠道屏障功能，可改善患者临床结局。本指南基于近年循证医学证据及临床实践进展，针对成人脓毒症患者医学营养治疗的关键环节提出规范化建议。一、营养风险评估与需求测算准确评估患者营养状态及代谢需求是制定个体化营养治疗方案的基础。脓毒症患者入院后24小时内（或入住ICU后12小时内）应完成营养风险筛查与综合评估。（一）营养风险筛查推荐采用NRS-2002（营养风险筛查2002）或ASPEN（美国肠外肠内营养学会）推荐的危重症营养风险评估工具（如CRITIC-NS）。NRS-2002通过评估疾病严重程度（脓毒症为3分）、营养状态改变（体重下降≥5%/30天或血清白蛋白＜30g/L为1-3分）及年龄（≥70岁加1分），总分≥3分提示存在营养风险，需制定营养干预计划。CRITIC-NS则结合急性生理学评分（APACHEⅡ）、机械通气、血乳酸水平等指标，更适用于危重症患者动态评估。（二）能量需求测算脓毒症患者存在显著的代谢异质性，能量需求需结合间接测热法（IC）与公式估算综合确定。间接测热法为金标准，可直接测量静息能量消耗（REE），目标能量设定为REE×1.2-1.3（合并发热或高代谢时上调至1.3-1.5）。若无法实施IC，推荐使用调整后的PennState2010公式（适用于机械通气患者）：REE（kcal/d）=2448+15×体温（℃）-11×性别（男=0，女=1）+13×APACHEⅡ评分-64×镇静（是=1，否=0）。早期（病程＜7天）建议低剂量起始（20-25kcal/kg/d），避免过度喂养；稳定期（病程≥7天）可逐步增加至目标量（25-30kcal/kg/d）。（三）蛋白质需求脓毒症患者处于持续分解代谢状态，蛋白质需求显著增加。推荐目标蛋白质摄入量为1.2-2.0g/kg/d（按理想体重计算），其中50%-60%为优质蛋白（如乳清蛋白、鱼蛋白）。合并急性肾损伤（AKI）未行肾脏替代治疗（RRT）时，蛋白质摄入可降至0.8-1.2g/kg/d；行RRT时需增加至1.2-2.0g/kg/d（连续性RRT时上限为2.5g/kg/d）。监测血清前白蛋白（目标＞15mg/dL）、血清转铁蛋白及尿素氮生成率（UNA）可评估蛋白质平衡状态，UNA＞10g/d提示分解代谢亢进，需增加蛋白质供给。二、营养治疗实施时机与途径选择（一）肠内营养（EN）优先原则肠内营养可维持肠道黏膜屏障功能、调节肠道菌群、减少细菌移位及炎症因子释放，是脓毒症患者首选的营养支持途径。血流动力学稳定（去甲肾上腺素剂量≤0.2μg/kg/min、乳酸≤2mmol/L、尿量≥0.5mL/kg/h）且无EN禁忌（如肠梗阻、上消化道出血、严重胃潴留）的患者，应在入院后24-48小时内启动EN。（二）EN启动与增量策略初始阶段采用低剂量、慢速度喂养（如5-10mL/h），逐步递增至目标量（通常需3-5天）。推荐使用标准整蛋白型EN制剂（能量密度1.0-1.5kcal/mL，氮含量0.2-0.3g/100kcal），合并糖尿病或高血糖时选择低糖、高纤维制剂（如添加抗性淀粉），ARDS患者可选择高脂、低碳水化合物制剂（脂肪供能比40%-50%）以减少CO₂生成。（三）肠外营养（PN）的补充应用当EN无法满足60%目标能量需求超过72小时，或存在EN禁忌（如严重腹腔高压、肠缺血）时，需补充PN。PN应采用全营养混合液（TNA）模式，避免单瓶输注。非蛋白质热量中脂肪供能比建议为30%-50%（ω-3脂肪酸占总脂肪20%-30%），碳水化合物以葡萄糖为主（输注速率≤4mg/kg/min），并添加胰岛素控制血糖（目标范围7.8-10.0mmol/L）。三、特殊营养素与免疫调节（一）谷氨酰胺谷氨酰胺是肠黏膜细胞、免疫细胞的主要能源物质，脓毒症患者血浆谷氨酰胺水平常显著降低（＜500μmol/L）。推荐补充药理剂量谷氨酰胺（0.3-0.5g/kg/d），以二肽形式（如丙氨酰-谷氨酰胺）添加至EN或PN中，疗程7-14天。（二）ω-3多不饱和脂肪酸（ω-3PUFA）ω-3PUFA（如EPA、DHA）可抑制炎症因子（TNF-α、IL-6）释放，调节免疫反应。建议选择含ω-3PUFA的脂肪乳剂（如鱼油脂肪乳，剂量0.5-1.0g/kg/d），但需监测凝血功能（如PT、APTT），避免出血风险。（三）维生素与微量元素脓毒症患者常存在维生素（如维生素C、维生素D、维生素B族）及微量元素（如锌、硒、铜）缺乏。推荐常规补充水溶性维生素（维生素C100-200mg/d、维生素B₁2-5mg/d）、脂溶性维生素（维生素D400-800IU/d）及硒（100-200μg/d），需根据实验室检测（如血清25-羟基维生素D、血浆硒）调整剂量。四、并发症预防与监测调整（一）喂养不耐受管理EN常见并发症包括胃潴留（胃残余量＞250mL）、腹泻（＞3次/天稀便）及误吸风险。预防措施包括：（1）胃潴留时改用幽门后喂养（如鼻空肠管），或使用促胃肠动力药（如红霉素0.25gq6h）；（2）腹泻时调整EN速度（降低输注速率）、更换低乳糖/含膳食纤维制剂，或使用益生菌（如双歧杆菌、乳酸杆菌）；（3）误吸高风险患者（如意识障碍、机械通气）应抬高床头30°-45°，监测胃残余量并缩短喂养间隔。（二）代谢并发症监测需动态监测血糖（q4-6h）、电解质（K⁺、Na⁺、P³⁻）、血脂（TG＜4.5mmol/L）及肝肾功能（ALT、AST、Cr）。高血糖时调整胰岛素剂量（目标范围7.8-10.0mmol/L），避免低血糖（＜3.9mmol/L）；高甘油三酯血症时减少脂肪乳剂剂量（TG＞5.6mmol/L时暂停脂肪输注）。（三）动态调整方案根据患者临床状态（如血流动力学、器官功能）、营养耐受情况（如EN输注量、胃残余量）及代谢指标（如前白蛋白、C反应蛋白），每3-5天重新评估营养需求。病情好转（如脱离机械通气、炎症指标下降）时，可逐步减少PN比例，过渡至全EN或经口饮食；病情恶化（如多器官功能衰竭）时，需降低能量目标（15-20kcal/kg/d），优先保证蛋白质供给（1.0-1.2g/kg/d）。五、特殊人群的营养策略（一）合并ARDS患者ARDS患者因呼吸功增加，需控制碳水化合物供能比（＜50%）以减少CO₂生成；推荐脂肪供能比40%-50%（含ω-3PUFA），同时补充维生素C（200-500mg/d）以减轻氧化应激。（二）合并AKI患者未行RRT时，限制钾（＜2g/d）、磷（＜800mg/d）摄入；行间歇性RRT时，每次治疗后补充蛋白质（0.2-0.3g/kg）；行连续性RRT时，需增加蛋白质（1.5-2.0g/kg/d）及液体量（30-35mL/kg/d）。（三）老年脓毒症患者老年患者常合并肌肉减少症，需提高蛋白质摄入