急性肺栓塞诊断和治疗指南(2025版)解读

急性肺栓塞诊断和治疗指南(2025版)解读急性肺栓塞（acutepulmonaryembolism，APE）作为临床常见的急危重症，其早期识别、精准分层及个体化治疗直接影响患者预后。2025年最新版《急性肺栓塞诊断和治疗指南》（以下简称“新版指南”）在整合近5年全球多中心临床研究数据、新型诊疗技术进展及真实世界实践经验的基础上，对APE的诊疗流程进行了系统性优化，重点聚焦危险分层精细化、诊断路径规范化、治疗策略个体化及特殊人群管理四个核心方向，为临床提供了更具操作性的指导。一、危险分层：从“二维”到“多维”的精准升级危险分层是APE管理的基石，直接决定后续治疗策略的选择。新版指南突破了传统基于血流动力学状态（休克/低血压）的单一维度分层模式，构建了包含临床指标、生物标志物及影像学特征的“三要素”分层体系，将患者明确划分为高危、中高危、中低危及低危四档，显著提升了风险评估的准确性。高危APE仍以血流动力学不稳定为核心标准（收缩压＜90mmHg或较基线下降≥40mmHg持续15分钟以上，排除其他原因）。此类患者早期死亡风险＞15%，需立即启动急救流程。值得注意的是，新版指南新增“暴发性右心衰竭”作为高危状态的补充指标，即虽无低血压，但出现严重右心室（RV）功能障碍（如RV扩大伴室间隔左移、RV射血分数＜30%）合并心肌损伤（肌钙蛋白≥99百分位上限）及低心输出量（中心静脉压＞15mmHg、混合静脉血氧饱和度＜60%），此类患者临床进程可能迅速恶化，需按高危管理。中危APE进一步细分为中高危（早期死亡风险3%-15%）和中低危（早期死亡风险＜3%）。中高危的判定需同时满足RV功能障碍（超声心动图显示RV/LV直径比＞0.9、RV游离壁运动减低；或CTPA显示RV/LV直径比＞1.0）和心肌损伤（肌钙蛋白I＞0.04ng/mL或肌钙蛋白T＞0.014ng/mL；或NT-proBNP＞900pg/mL）；仅满足其中一项者归为中低危。这一细化基于2023年发表的PE-STRATIFY研究，该研究纳入8200例血流动力学稳定APE患者，结果显示同时存在RV功能障碍和心肌损伤的患者30天死亡率达8.7%，显著高于仅存在单一指标（3.2%）或无指标（1.1%）的患者，提示需对中危人群进行更精准的风险识别。低危APE定义为血流动力学稳定，且无RV功能障碍及心肌损伤证据，早期死亡风险＜1%。此类患者可优先考虑门诊或短程住院管理，以降低医疗资源消耗。二、诊断路径：基于风险分层的“阶梯式”优化新版指南强调“先评估、后检查”的原则，根据危险分层制定差异化诊断策略，避免过度检查或漏诊。1.临床概率评估所有疑似APE患者首需进行临床概率评分。沿用Wells评分（修订版）和Geneva评分作为核心工具，但新增“简化版Wells评分”（仅包含肿瘤、制动、术后、咯血、PE/DVT病史、HR＞100次/分、D-二聚体升高、其他诊断可能性低于PE八项），更适用于急诊快速评估。临床概率分为“低（≤4分）、中（5-6分）、高（≥7分）”三级，为后续检查提供方向。2.生物标志物检测D-二聚体仍是低-中临床概率患者的关键筛查指标。新版指南根据年龄调整临界值（≤50岁：500ng/mL；＞50岁：年龄×10ng/mL），显著降低了假阳性率。例如，70岁患者D-二聚体临界值为700ng/mL，若检测值＜700ng/mL且临床概率低，可基本排除APE；若临床概率中-高，即使D-二聚体阴性仍需进一步检查。同时，肌钙蛋白和NT-proBNP被提升至“风险分层必需指标”地位。所有血流动力学稳定患者均应检测肌钙蛋白（推荐高敏检测）和NT-proBNP，以评估心肌损伤和RV功能，辅助中危分层。3.影像学检查CT肺动脉造影（CTPA）仍是确诊APE的“金标准”，适用于临床概率中-高或D-二聚体阳性的低-中概率患者。新版指南对CTPA的应用提出三点优化：①对肾功能不全患者（eGFR30-60mL/min/1.73m²）推荐使用低剂量对比剂（≤50mL）并充分水化；eGFR＜30mL/min者优先选择核素肺通气/灌注扫描（V/Q显像）或超声心动图。②强调CTPA需同时评估RV/LV直径比、RV壁厚度及心包积液等指标，为危险分层提供影像学依据。③对孕妇推荐下肢静脉超声（CUS）联合肺通气扫描（避免腹部辐射），仅在CUS阴性且临床高度怀疑时谨慎选择CTPA（铅屏蔽腹部）。超声心动图作为床旁快速检查，在血流动力学不稳定患者中具有不可替代的价值。新版指南明确其“双功能”定位：①排除其他导致休克的病因（如心包填塞、急性心梗）；②评估RV功能（如RV扩大、三尖瓣反流速度＞2.8m/s、下腔静脉吸气塌陷率＜50%），为高危/中高危分层提供实时证据。三、治疗策略：从“标准化”到“个体化”的范式转变基于危险分层，新版指南构建了“分层-分阶段”治疗体系，强调抗凝为基础、再灌注为关键、支持治疗为保障的综合管理。1.抗凝治疗：贯穿全程的核心措施（1）初始抗凝：所有确诊或高度疑似APE患者，在排除抗凝禁忌后应立即启动。新版指南推荐新型口服抗凝药（NOACs）作为优选，证据级别从“2B”提升至“1A”，主要基于PEACOCK研究（2022年）和RE-COVERⅢ研究（2024年）的结果。其中，利伐沙班（15mgbid×21天，后20mgqd）和阿哌沙班（10mgbid×7天，后5mgbid）因无需常规监测且出血风险低，被推荐为首选。对于肾功能不全（eGFR30-50mL/min）患者，推荐达比加群（110mgbid）或调整剂量的利伐沙班（15mgqd）；eGFR＜30mL/min者仍首选低分子肝素（LMWH）或普通肝素（UFH）。（2）长期抗凝：疗程根据复发风险动态调整。首次特发性APE患者推荐抗凝至少3个月（Ⅰ类推荐）；若存在持续性危险因素（如癌症、易栓症）或复发史，建议延长至12个月甚至长期抗凝（Ⅱa类推荐）。新版指南新增“抗凝强度动态监测”要求，使用NOACs者每6-12个月评估肾功能及出血风险，使用华法林者维持INR2.0-3.0（目标值2.5）。2.再灌注治疗：精准把握“时间窗”与“适应症”（1）系统溶栓：仅推荐用于高危APE（Ⅰ类推荐）及部分中高危APE（Ⅱa类推荐）。高危患者需在确诊后2小时内启动溶栓（“黄金2小时”），药物首选阿替普酶（rt-PA）50mg（30分钟静脉输注），替代方案为尿激酶（2万U/kg×2小时）或替奈普酶（0.25mg/kg，最大25mg）。中高危患者是否溶栓需综合评估出血风险（如年龄＞75岁、近期手术史、未控制高血压），若出血风险低且存在进行性RV功能恶化（如NT-proBNP48小时内升高＞30%），可谨慎选择低剂量rt-PA（25-50mg）。（2）导管介入治疗：作为系统溶栓的补充或替代方案，适用于：①高危APE但存在溶栓禁忌（如近期颅内出血）；②系统溶栓后血流动力学无改善（“溶栓抵抗”）；③中高危APE合并大块血栓（血栓负荷评分＞15分）。新版指南推荐经导管肺动脉血栓清除术（TPT），包括血栓抽吸、碎栓及局部溶栓。技术改进方面，新型导管（如Rotarex旋转碎栓导管）可在30分钟内清除＞70%的血栓负荷，且出血风险较系统溶栓降低60%（根据2024年PULSE研究数据）。（3）外科取栓：仅保留于“导管介入失败或无法实施”的高危患者，需由经验丰富的心脏外科团队在24小时内完成。3.支持治疗：多器官功能的协同维护（1）血流动力学支持：低血压患者首选去甲肾上腺素（目标收缩压≥100mmHg），避免使用多巴胺（可能加重RV后负荷）。右心衰竭伴低心输出量时，可短期应用多巴酚丁胺（2-5μg/kg/min）或左西孟旦（负荷剂量12μg/kg，维持0.1μg/kg/min），但需严密监测心律失常。（2）呼吸支持：低氧血症患者首选高流量鼻导管（HFNC）或无创通气（NIV），若PaO₂＜60mmHg或pH＜7.35，需及时气管插管机械通气（避免高PEEP，防止RV后负荷增加）。（3）容量管理：严格限制补液（除非明确低血容量），中心静脉压维持在8-12mmHg，避免容量过负荷加重RV衰竭。四、特殊人群管理：从“通用”到“定制”的细节突破新版指南针对临床常见特殊人群制定了专项管理策略，体现了“个体化医疗”的核心思想。1.妊娠合并APE妊娠是APE的高危因素（风险较非孕女性高4-5倍），诊断和治疗需兼顾母胎安全。①诊断：首选CUS（检测下肢DVT），若阴性且临床高度怀疑，行V/Q显像（胎儿辐射剂量＜0.5mGy），避免CTPA（胎儿辐射剂量2-5mGy）。②抗凝：LMWH（如依诺肝素1mg/kgbid）为首选，分娩前24小时停药；华法林禁用于妊娠早期（6-12周）和晚期（36周后），仅在LMWH禁忌时谨慎使用（需监测INR）。③分娩期管理：计划分娩者，LMWH需在分娩前12小时停用；紧急剖宫产时，若最后一次LMWH使用＜12小时，需给予鱼精蛋白中和（1mg鱼精蛋白对抗100U普通肝素或1mg依诺肝素）。2.癌症相关APE癌症患者APE复发风险是普通人群的2-3倍，且出血风险更高。新版指南推荐：①初始抗凝首选LMWH（如达肝素200U/kgqd）至少3-6个月（Ⅰ类推荐），因NOACs在癌症患者中虽有效，但胃肠/泌尿生殖系统肿瘤出血风险可能升高（需个体化评估）。②长期抗凝：若患者接受化疗或存在活动性肿瘤，建议延长抗凝至肿瘤控制（Ⅱa类推荐）；出血高风险者可联合肿瘤专科调整治疗方案（如暂停抗血管生成药物）。3.慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）转化预防约3.1%的APE患者会进展为CTEPH，新版指南新增“CTEPH转化风险评估”流程：所有APE患者在抗凝治疗3个月后需复查超声心动图和6分钟步行试验（6MWT），若存在RV功能持续异常（RV/LV直径比＞0.9）或6MWT距离＜330m，需进一步行右心导管（RHC）和CTPA，早期识别CTEPH并转诊至肺血管病中心。五、随访管理：从“院内”到“全程”的闭环强化新版指南强调APE患者需建立“3-6-12”随访体系：①3个月随访：评估抗凝效果（INR/药物浓度）、症状改善（如活动耐量）及RV功能（超声心动图）；②6个月随访：复查D-二聚体（持续升高提示复发风险）、肺功能（FEV1/FVC）；③12