老年髋部骨折诊疗与管理指南要点解读

老年髋部骨折诊疗与管理指南要点解读老年髋部骨折是老年人常见的严重创伤性疾病，其发病率随人口老龄化呈显著上升趋势。流行病学数据显示，全球每年约有160万例老年髋部骨折发生，我国60岁以上人群年发病率约为159/10万，80岁以上则高达1290/10万。此类骨折不仅直接影响患者活动能力，更因长期卧床、合并症复杂等问题，导致1年内死亡率高达15%-30%，被称为“人生最后一次骨折”。因此，规范诊疗与全程管理对改善预后、降低致残率和死亡率至关重要。一、疾病特点与评估要点老年髋部骨折的核心病理基础是骨质疏松，跌倒（占70%-80%）是主要诱因，其他如低能量碰撞、肌肉不协调收缩也可导致。根据解剖部位，骨折分为股骨颈骨折（占40%-50%）和股骨转子间骨折（占50%-60%），二者在病理机制、治疗策略及预后上存在差异：股骨颈骨折因血供破坏易发生股骨头缺血坏死（发生率20%-40%）和骨折不愈合（15%-20%）；股骨转子间骨折血供相对丰富，骨折愈合率高（约95%），但因周围肌肉牵拉易发生移位，需更稳定的固定。评估需遵循“快速识别-系统评估-动态监测”原则。1.初始评估：以“ABCDE”（气道、呼吸、循环、神经功能、暴露）为框架，重点关注生命体征（心率＞110次/分、收缩压＜90mmHg提示休克风险）、意识状态（嗜睡或昏迷可能合并颅脑损伤）及局部体征（髋部肿胀、短缩外旋畸形、活动受限）。骨盆正位+髋关节侧位X线是首选检查，若X线阴性但临床高度怀疑（如腹股沟区压痛、轴向叩击痛阳性），需行髋关节MRI或CT检查，以早期发现隐匿性骨折（约占5%-10%）。2.全面评估：需多学科协作（MDT），涵盖以下维度：-内科合并症：老年患者常合并2-3种基础疾病，其中心血管疾病（高血压、冠心病、房颤）占60%-70%，呼吸系统疾病（COPD、肺炎）占30%-40%，糖尿病（20%-30%）及慢性肾病（15%-20%）也较常见。需通过心电图、心肌酶谱（排除心梗）、BNP（评估心衰）、血气分析（判断氧合与酸碱平衡）、肝肾功能及电解质（尤其血钾、血钠）等检查全面评估。-认知功能：约30%-40%患者存在不同程度认知障碍（如阿尔茨海默病、血管性痴呆），MMSE量表（＜24分提示异常）或MoCA量表可辅助筛查。认知障碍会增加围手术期谵妄风险（发生率20%-50%），影响术后康复依从性。-营养状态：低白蛋白血症（＜35g/L）、前白蛋白（＜150mg/L）及体重指数（BMI＜20kg/m²）是营养不良的重要指标。营养不良可导致伤口愈合延迟、感染风险增加（切口感染率升高2-3倍），需早期干预。-跌倒风险：通过“STRATIFY”量表（评分≥3分提示高风险）评估，重点关注平衡能力（闭目站立试验）、视力（矫正后＜0.3）、药物（如镇静催眠药、抗精神病药）及居家环境（地面湿滑、缺乏扶手）。二、治疗策略选择手术是首选方案，除非患者存在绝对手术禁忌（如终末期恶性肿瘤、多器官功能衰竭）。指南明确指出，手术可缩短卧床时间（从平均8周缩短至3-5天），降低肺炎（风险降低50%）、压疮（风险降低70%）等并发症发生率，显著提高1年生存率（非手术组1年死亡率约50%，手术组约20%）。（一）手术时机早期手术（伤后24-48小时内）是关键。研究显示，伤后48小时内手术患者的30天死亡率（8.5%）显著低于延迟手术组（13.2%）。但需平衡手术风险，对合并严重内科疾病（如急性心梗＜7天、未控制的心律失常）患者，应先优化治疗：如控制心衰（目标BNP＜1000pg/mL）、纠正贫血（Hb＞80g/L）、稳定血糖（空腹6-8mmol/L，餐后＜10mmol/L）。（二）手术方式选择1.股骨颈骨折：根据骨折分型（GardenⅠ-Ⅳ型）、患者预期寿命（＞10年）及活动需求综合决策：-内固定术：适用于GardenⅠ-Ⅱ型（无移位或轻度移位）、预期寿命＜10年或合并症严重无法耐受关节置换者。常用空心钉内固定（3枚空心钉呈倒三角形分布），需注意进钉位置（正位片钉尖距股骨头顶点10-15mm，侧位片钉体位于股骨颈中心），避免穿出关节面（发生率约5%-8%）。-人工关节置换术：推荐用于GardenⅢ-Ⅳ型（明显移位）、合并骨质疏松（骨密度T值＜-2.5）或预期寿命＞5年者。对于活动能力较好的患者（如能独立行走），全髋关节置换（THA）优于半髋关节置换（HA），可降低髋臼磨损（10年翻修率THA为5%-8%，HA为15%-20%）；对活动能力差、预期寿命短的患者，HA可减少手术时间（平均缩短20-30分钟），降低术中出血（减少50-100mL）。2.股骨转子间骨折：以稳定固定为核心，优先选择髓内固定系统：-股骨近端防旋髓内钉（PFNA）：适用于大部分类型（AO/OTA31-A1、A2、A3），其螺旋刀片设计可有效抗旋转，减少股骨头切割风险（发生率＜3%），尤其适合骨质疏松患者。-动力髋螺钉（DHS）：仅推荐用于稳定性骨折（如A1.1型），因钉板结构在不稳定骨折中易发生切割头（发生率10%-15%）、内固定失败（5%-10%）。-人工关节置换：仅用于极少数严重粉碎（如A3.3型）、无法获得稳定固定或合并股骨颈骨折的患者，需严格评估适应症。（三）非手术治疗仅适用于无法耐受手术（如美国麻醉医师协会ASA分级Ⅴ级）或预期寿命＜3个月的患者。需严格卧床（轴向牵引或丁字鞋固定），但需向患者及家属充分告知风险：卧床4周深静脉血栓（VTE）发生率＞50%，6周肺炎发生率＞30%，1年死亡率＞50%。三、围手术期管理关键环节（一）镇痛管理疼痛是影响早期活动的主要障碍，需采用多模式镇痛：-术前：对疼痛明显者（NRS评分≥4分），可予非甾体抗炎药（如塞来昔布，注意消化道及心血管风险）联合弱阿片类药物（如曲马多）。-术中：神经阻滞（腰丛+坐骨神经阻滞）可减少全麻药物用量（平均减少30%-50%），降低术后谵妄风险。-术后：以长效局麻药（如罗哌卡因）切口浸润联合口服非甾体抗炎药为主，阿片类药物仅作为补充（避免单用）。目标是将静息痛控制在NRS≤3分，活动痛≤5分。（二）VTE预防老年髋部骨折患者VTE发生率高达40%-60%，肺栓塞（PE）死亡率约5%-10%，需全程预防：-药物预防：术后12-24小时（无活动性出血）开始使用低分子肝素（如依诺肝素4000IUqd），持续至术后10-14天（高风险患者延长至35天）。对肝素禁忌者（如血小板减少），可选用新型口服抗凝药（如利伐沙班10mgqd）。-机械预防：术前即开始使用间歇充气加压装置（IPC），术后持续至完全负重（约6-8周）。（三）内科合并症管理-心血管系统：控制血压（目标130-150/70-90mmHg，避免＜120/60mmHg导致低灌注）；房颤患者需评估卒中风险（CHA₂DS₂-VASc评分≥2分），予抗凝治疗（优先新型口服抗凝药）；心衰患者控制液体入量（1500-2000mL/d），监测BNP变化。-呼吸系统：术前戒烟（至少2周），教会患者深呼吸及咳嗽训练；术后每日听诊肺部，定期查胸片（术后3天、7天），对COPD患者予支气管扩张剂（如沙丁胺醇）雾化吸入。-内分泌系统：糖尿病患者使用胰岛素控制血糖（空腹6-8mmol/L，餐后＜10mmol/L），避免低血糖（＜3.9mmol/L）；骨质疏松患者术后24小时开始补充钙剂（1000-1200mg/d）+维生素D（800-1000IU/d）。（四）营养支持术后48小时内恢复经口饮食，优先高蛋白（1.2-1.5g/kg/d）、高维生素（C、D）饮食（如鸡蛋、鱼肉、牛奶）。对存在吞咽困难（饮水试验≥3级）或经口摄入不足（＜60%需求）者，术后24-48小时放置鼻胃管，予肠内营养（如短肽型制剂，500-1000kcal/d），必要时联合肠外营养（补充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳）。目标是术后1周内达到目标能量的80%（约25-30kcal/kg/d）。（五）早期康复术后24-48小时（生命体征稳定、疼痛可控）即开始康复：-床上训练：踝泵运动（每小时10次，每次10秒）预防VTE；股四头肌等长收缩（每日3组，每组10次）维持肌肉力量；仰卧位直腿抬高（角度＜30°，避免髋关节过度屈曲）。-离床活动：术后48-72小时在助行器辅助下部分负重（10-20kg），逐步过渡到完全负重（约术后6-8周，需X线确认骨痂形成）。-平衡与步态训练：术后2周开始平衡垫站立（每次2-3分钟，每日3次），3周后进行步态分析，纠正异常步态（如跛行、步幅过小）。四、并发症识别与处理（一）深静脉血栓/肺栓塞表现为下肢肿胀（周径差＞2cm）、皮温升高、Homan征阳性；PE则有胸痛、呼吸困难、血氧饱和度下降（＜90%）。D-二聚体（＞500μg/L）联合下肢血管超声可确诊DVT；CT肺动脉造影（CTPA）是PE的金标准。治疗首选低分子肝素抗凝（负荷量80IU/kg，维持量40IU/kgq12h），严重PE需溶栓（如尿激酶2万IU/kg）或介入取栓。（二）肺部感染常见于术后3-7天，表现为发热（＞38.5℃）、咳嗽、咳脓痰、肺部湿啰音。血常规（WBC＞12×10⁹/L或＜4×10⁹/L）、C反应蛋白（＞10mg/L）及痰培养（明确致病菌）可辅助诊断。治疗予广谱抗生素（如头孢哌酮舒巴坦3gq8h），联合雾化吸入（乙酰半胱氨酸300mgbid）促进排痰，必要时纤维支气管镜吸痰。（三）谵妄多发生于术后2-3天，表现为意识模糊、定向力障碍、躁动或嗜睡。需排除感染（血培养、尿常规）、电解质紊乱（血钠＜130mmol/L或＞150mmol/L）、药物副作用（如阿片类、苯二氮䓬类）。处理原则：去除诱因（调整药物、纠正电解质），环境干预（保持光线充足、家属陪伴），必要时予小剂量抗精神病药（奥氮平2.5-5mgqn）。（四）骨折不愈合/内固定失败股骨颈骨折术后6个月、转子间骨折术后9个月无骨痂形成（X线示骨折线清晰、骨质疏松）或出现疼痛、异常活动提示不愈合。内固定失败表现为螺钉切割（正位片螺钉尖距股骨头顶点＜10mm）、髓内钉移位（侧位片成角＞10°）。需评估原因（骨质疏松、固定不牢、过早负重），予翻修手术（如更换更长髓内钉、关节置换）。五、长期管理与随访1.骨质疏松规范治疗：术后3个月复查骨密度（DXA），确诊骨质疏松（T值≤-2.5）者启动抗骨吸收治疗：双膦酸盐（阿仑膦酸钠70mgqw，注意空腹服用、服药后30分钟保持直立）、地舒单抗（60mgq6m，肾功能不全者无需调整剂量）或鲑降钙素（50IUqd，短期使用＜3个月）。每6-12个月监测骨转换标志物（如血清Ⅰ型胶原羧基端肽β特殊序列β-CTX），目标是β-CTX下降30%-50%。2.跌倒预防：建立“环境-个体-社会”三维预防体系：-环境改造：家中地面防滑（防滑地砖或地垫）、安装扶手（卫生间、楼梯）、移除绊脚物（电线、门槛）。-个体干预：矫正视力（佩戴合适眼镜）、调整药物（减少镇静药、降压药剂量，避免夜间多药联用）、进行平衡训练（太极拳、瑜伽，每周3次，每次30分钟）。-社会支持：社区开展防跌倒教育（每年2-4次讲座），为高风险患者配备智能穿戴设备（跌倒自动报警）。3.功能随访：术后1、3、6、12个月进行功能评估：-活动能力：采用Harris评分（髋关节功能，满分100分，＞90分为优）或改良Barthel指数（日常生活能力，满分100分，＞60分为独立）。-影像学：术后1个月复查X线（评估内固定位置），3个月（观察骨痂生长），6个月（确认愈合），1年（长期稳定性）。4.