急性胰腺炎诊疗指南

急性胰腺炎诊疗指南急性胰腺炎是多种病因导致胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应，临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热和血胰酶增高等为特点。其病情轻重不等，轻者以胰腺水肿为主，临床多见，常呈自限性；重者可出现胰腺出血坏死，继发感染、腹膜炎和休克等，病死率高。规范诊疗需遵循早期识别、分层管理、多学科协作的原则，以下从诊断、评估、治疗及随访等方面展开阐述。一、诊断标准与流程（一）临床表现典型症状为急性发作的持续性上腹痛（多位于中上腹，可向腰背部放射，呈束带状），程度多为中至重度，可因体位改变（如前倾坐位）稍缓解，常伴恶心、呕吐（呕吐后腹痛无明显缓解）。约80%患者出现发热，多为低至中度热，若持续高热（>38.5℃）或体温持续不退，需警惕感染性并发症（如胰腺坏死感染、腹腔脓肿）。体征方面，轻症患者仅表现为上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张；重症患者可出现腹膜刺激征（压痛、反跳痛、肌紧张）、腹胀（因肠麻痹或腹腔积液）、Grey-Turner征（胁腹部皮肤青紫色斑）或Cullen征（脐周皮肤青紫色斑），提示腹腔内出血或胰酶渗透至皮下组织。部分患者可出现黄疸（因胆石嵌顿、胰头水肿压迫胆总管或肝功能损伤）。（二）实验室检查1.血清酶学检测：血清淀粉酶和脂肪酶是诊断急性胰腺炎的关键指标。血清淀粉酶在发病后2-12小时开始升高，24小时达峰值，48小时后逐渐下降，持续3-5天；但需注意，淀粉酶升高幅度与病情严重程度无正相关，部分重症患者因胰腺广泛坏死，淀粉酶可能正常或仅轻度升高。血清脂肪酶在发病后24-72小时开始升高，持续7-10天，对就诊较晚的患者诊断价值更高，特异性优于淀粉酶（腮腺炎、消化性溃疡穿孔等疾病淀粉酶可升高，而脂肪酶升高更具胰腺特异性）。2.炎症标志物：白细胞计数（WBC）、中性粒细胞比例升高提示炎症反应；C反应蛋白（CRP）在发病后48小时≥150mg/L提示胰腺坏死可能；降钙素原（PCT）>0.5ng/mL提示细菌感染，对感染性并发症的早期识别有意义。3.其他指标：血常规（血红蛋白降低提示出血，血细胞比容升高提示血液浓缩）、肝肾功能（ALT、AST升高提示胆源性或肝损伤，肌酐升高提示肾损伤）、电解质（低钙血症<2mmol/L与脂肪酶分解脂肪产生脂肪酸结合钙有关，严重低钙血症提示预后不良）、血糖（应激性血糖升高或糖尿病酮症酸中毒需警惕重症）、甘油三酯（>11.3mmol/L可诊断高脂血症性胰腺炎，需紧急处理）。（三）影像学检查1.超声检查：为首选初筛手段，可观察胰腺形态（肿胀、回声减低）、胰周渗出，同时能发现胆道结石（胆囊或胆总管结石）、胆囊增大（提示胆道梗阻）。但受肠胀气影响，胰腺显示率约60%-70%，对早期胰腺坏死敏感性低。2.CT检查：增强CT是评估胰腺损伤程度及并发症的金标准。发病72小时后行增强CT可更准确判断胰腺坏死范围（胰腺实质强化缺损提示坏死）。根据胰腺形态及周围改变，可采用改良CT严重指数（MCTSI）评分：胰腺形态正常0分，局灶或弥漫肿大2分，胰腺坏死≤30%4分，30%-50%6分，>50%8分；胰周炎症0分（无）、2分（轻至中度）、4分（重度）；胸腔积液或腹腔积液0分（无）、2分（有）。总分≤4分为轻症，6-8分为中重症，10分为重症。3.MRI检查：对胰腺实质、胰管及周围组织的显示优于CT，尤其适用于对造影剂过敏或肾功能不全患者。MRCP（磁共振胰胆管成像）可清晰显示胰胆管结构，对胆源性胰腺炎病因诊断（如胆总管微小结石、胰胆管合流异常）有优势。二、严重程度评估与分型急性胰腺炎分为三型：轻症（MAP）、中重症（MSAP）、重症（SAP）。准确评估严重程度是制定治疗策略的核心。（一）评估工具1.Ranson评分（适用于入院48小时内）：入院时指标（年龄>55岁、WBC>16×10⁹/L、血糖>11.1mmol/L、LDH>350U/L、AST>250U/L）；入院48小时指标（HCT下降>10%、BUN升高>1.8mmol/L、血钙<2mmol/L、PaO₂<60mmHg、碱缺失>4mmol/L、液体需要量>6L）。≤2分为轻症，3-4分为中重症，≥5分为重症（预测死亡率：3-4分约15%，≥5分约40%-100%）。2.APACHE-II评分（急性生理与慢性健康评分）：包含12项生理指标（体温、血压、心率、呼吸频率、氧合、血肌酐等）及年龄、慢性健康状况，总分0-71分。≥8分提示重症可能，评分越高预后越差。3.BISAP评分（床旁急性胰腺炎严重程度评分）：包含5项指标（BUN>25mg/dL、意识障碍、SIRS（全身炎症反应综合征）、年龄>60岁、胸腔积液）。每项1分，总分0-5分。≥3分提示重症风险高（死亡率约22%），适用于急诊快速评估。（二）重症预警指标早期识别重症是改善预后的关键。以下情况提示重症风险：①发病72小时内出现持续器官功能衰竭（SOFA评分≥2分，持续>48小时）；②年龄>55岁；③肥胖（BMI>30kg/m²）；④合并糖尿病、慢性肝病等基础疾病；⑤血清LDH>600U/L、血钙<2mmol/L、CRP>150mg/L（发病48小时后）；⑥增强CT提示胰腺坏死面积>30%。三、治疗原则与具体措施治疗需根据严重程度分层管理：轻症以支持治疗为主，中重症及重症需多学科协作（外科、重症医学科、消化科），早期干预并发症。（一）一般治疗1.禁食与胃肠减压：轻症患者可短期（1-2天）禁食，待腹痛缓解、淀粉酶下降后逐步恢复饮食（从清流质→流质→低脂半流质→正常饮食）。重症或存在胃潴留、严重腹胀患者需胃肠减压（鼻胃管），减少胃酸刺激胰液分泌。2.液体复苏：早期（发病6小时内）、足量液体复苏是关键，目标为纠正低血容量及组织灌注不足。初始补液以晶体液（平衡盐液或乳酸林格液）为主，速度250-500mL/h，前6小时补液量30-40mL/kg（约2000-4000mL）。需动态监测生命体征（心率、血压）、尿量（≥0.5mL/kg/h）、乳酸（<2mmol/L）、CVP（中心静脉压，目标8-12mmHg）。避免过度补液（可能加重胰腺及肺间质水肿），若出现组织低灌注持续不改善，可加用胶体液（白蛋白）或血管活性药物（去甲肾上腺素）。3.镇痛：首选哌替啶（50-100mg肌内注射），避免使用吗啡（可引起Oddi括约肌痉挛）。疼痛剧烈者可考虑静脉镇痛泵（芬太尼），需注意呼吸抑制风险。4.营养支持：早期肠内营养（EN）可维护肠黏膜屏障，减少细菌移位及感染风险。轻症患者发病24-48小时可启动经口或鼻胃管EN（要素饮食或短肽类制剂，500-1000kcal/d），逐步增加至目标量（25-30kcal/kg/d）。重症患者建议发病48小时内放置鼻空肠管（通过幽门后），输注速度从10-20mL/h开始，逐渐增加至50-80mL/h（目标热卡25kcal/kg/d）。若肠内营养无法实施（如严重肠麻痹），可考虑短期（<7天）肠外营养（PN），但需监测血糖、血脂及肝功能。（二）器官功能支持1.呼吸功能支持：所有患者需监测血氧饱和度（SpO₂），维持SpO₂≥95%。若PaO₂<60mmHg或SpO₂<90%（吸空气），需氧疗（鼻导管或面罩）；若氧疗后仍不改善（PaO₂/FiO₂≤300mmHg），考虑无创正压通气（NIPPV）；若NIPPV失败或出现呼吸衰竭（PaO₂/FiO₂≤200mmHg）、严重酸中毒（pH<7.25）、意识障碍，需气管插管机械通气（小潮气量6-8mL/kg，平台压≤30cmH₂O）。2.循环功能支持：液体复苏后仍存在低血压（MAP<65mmHg）或乳酸持续升高，需使用血管活性药物。首选去甲肾上腺素（0.03-1.5μg/kg/min），维持MAP≥65mmHg；若心输出量降低（如合并心功能不全），可加用多巴酚丁胺（2-20μg/kg/min）。3.肾脏功能支持：出现急性肾损伤（AKI，血肌酐≥1.5倍基线值或尿量<0.5mL/kg/h持续6小时），需限制液体入量（量出为入），维持电解质平衡。若出现高钾血症（K⁺>6.5mmol/L）、严重酸中毒（pH<7.1）、少尿/无尿持续48小时，需行连续性肾脏替代治疗（CRRT）。（三）病因治疗1.胆源性胰腺炎：约占急性胰腺炎的30%-50%，是最常见病因。若合并胆道梗阻（黄疸、胆管炎、胆总管扩张或结石），需在发病72小时内紧急ERCP（内镜逆行胰胆管造影）取石+鼻胆管引流；若无胆道梗阻，建议在本次胰腺炎缓解后2-4周行胆囊切除术（腹腔镜优先），以预防复发。2.高脂血症性胰腺炎：血清甘油三酯（TG）>11.3mmol/L是明确诱因。治疗包括：①严格低脂饮食，限制脂肪摄入（<15g/d）；②胰岛素（10-20U加入5%葡萄糖500mL静脉滴注）促进TG分解；③若TG>20mmol/L或常规治疗后无改善，需行血浆置换（每次置换1-1.5倍血容量）；④长期口服贝特类（非诺贝特）或他汀类（阿托伐他汀）药物控制TG<5.6mmol/L。3.酒精性胰腺炎：需严格戒酒（包括含酒精饮料），同时补充维生素B1（100mg/d肌内注射，连续3天）预防Wernicke脑病。4.其他病因：药物性（如硫唑嘌呤、糖皮质激素）需停用可疑药物；高钙血症（甲状旁腺功能亢进）需手术切除腺瘤；自身免疫性胰腺炎需使用激素（泼尼松0.5-1mg/kg/d）。（四）并发症处理1.局部并发症：-急性胰周液体积聚（APFC）：发病4周内，无囊壁包裹的液体积聚，多可自行吸收（约60%在6周内消退），无需干预，定期（2-4周）复查CT。-胰腺假性囊肿（PPC）：发病4周后，由纤维组织或肉芽组织包裹的液体积聚（囊壁成熟需6周以上）。若囊肿直径<6cm且无症状，观察即可；若直径≥6cm、持续存在>6周或出现压迫症状（腹痛、呕吐、黄疸）、感染，需内镜或超声引导下穿刺引流（经胃/十二指肠壁），或手术内引流。-包裹性坏死（WON）：发病4周后，由炎症被膜包裹的胰腺实质坏死和（或）胰周坏死组织。若无症状，可观察；若合并感染（发热、PCT升高）或出现消化道瘘、出血，需干预（内镜下坏死组织清除+置管引流，或腹腔镜/开放手术清创）。-感染性坏死（IN）：胰腺或胰周坏死组织合并感染（穿刺液培养阳性或CT提示气泡征）。确诊后需使用广谱抗生素（如亚胺培南、美罗培南）覆盖革兰阴性菌及厌氧菌，同时行穿刺引流（超声/CT引导）。若引流效果不佳（持续高热、坏死范围扩大），需延迟（发病4周后，囊壁成熟）行微创清创（内镜或腹腔镜），避免早期手术加重损伤。2.全身并发症：-ARDS（急性呼吸窘迫综合征）：按“肺保护性通气”原则管理，维持平台压≤30cmH₂O，必要时使用肺复张、俯卧位通气或体外膜肺氧合（ECMO）。-急性肾损伤（AKI）：CRRT可清除炎症因子，改善预后，建议早期（血肌酐≥200μmol/L或尿量<0.5mL/kg/h持续12小时）启动。-腹腔间隔室综合征（ACS）：腹内压（IAP）≥12mmHg为升高，≥20mmHg伴器官功能障碍为ACS。需胃肠减压、限制补液、使用肌松药，若IAP≥25mmHg且保守治疗无效，需开腹减压。-消化道出血：应激性溃疡出血可予质子泵抑制剂（PPI，如奥美拉唑80mg静脉推注后8mg/h维持）；若为胰周血管假性动脉瘤破裂（表现为突发呕血、黑便，CTA可确诊），需介入栓塞或手术止血。四、特殊人群管理（一）妊娠合并急性胰腺炎妊娠中晚期（尤其24-36周）高发，可能与高脂血症（妊娠生理性血脂升高）、胆石症（孕激素导致胆囊排空延迟）有关。诊断需注意：①血清淀粉酶、脂肪酶在妊娠晚期可轻度升高（正常上限1.5倍），需结合临床及影像学；②避免X线检查，首选超声或MRI（无辐射）。治疗原则与非妊娠患者相似，但需注意：①液体复苏避免过量（防止早产）；②抗生素选择需无致畸性（如头孢类、青霉素类）；③重症患者需多学科协作（产科、胰腺外科），必要时终止妊娠（胎儿窘迫或母体病情无法控制）。（二）儿童急性胰腺炎病因与成人不同，以胆胰管畸形（如胆总管囊肿）、感染（腮腺炎病毒、EB病毒）、药物（化疗药）为主。临床表现不典型（腹痛定位差，可表现为呕吐、腹胀），需警惕误诊。治疗需注意：①营养支持优先肠内（儿童肠黏膜屏障更脆弱）；②镇痛避免阿片类药物（呼吸抑制风险高）；③病因治疗（如手术矫正胆胰管畸形）。五、随访与预防出院后需长期随访，重点在于病因控制及复发预防：-胆源性胰腺炎：未行胆囊切除者需每3-6个月复查腹部超声，警惕胆囊结石增大或胆总管结石复发，建议择期手术。-高脂血症性胰腺炎：每1-3个月监测血脂（TG、TC）