口腔科临床诊疗指南

口腔科临床诊疗指南口腔科临床诊疗需遵循循证医学原则，结合患者个体差异制定个性化方案。以下从常见疾病诊疗、操作规范及临床思维三方面系统阐述，涵盖牙体牙髓、牙周、黏膜、儿童口腔、修复、正畸及颌面外科等核心领域。一、牙体牙髓病诊疗规范（一）龋病诊断要点：根据病变深度分为浅龋（仅累及釉质，探诊粗糙无不适）、中龋（达牙本质浅层，冷热刺激敏感）、深龋（达牙本质深层，食物嵌塞痛，无自发痛）。需结合视诊（色黑或白垩）、探诊（质软）及X线（透射影）确认。治疗原则：以保存患牙为核心，早期干预。浅龋行预防性树脂充填，中龋去腐后单层垫底（如玻璃离子）+复合树脂充填；深龋需双层垫底（氢氧化钙+玻璃离子），若近髓且无穿髓孔，可行间接盖髓术（氢氧化钙覆盖）后暂封观察2周，无症状再永久充填。注意去腐时避免过度切削健康牙体，邻面龋需恢复接触点形态，防止食物嵌塞。（二）牙髓炎诊断要点：急性牙髓炎表现为自发痛、夜间痛、放散痛（不能定位）、冷热刺激加剧；慢性牙髓炎多为钝痛，冷热刺激延迟痛。检查可见深龋/隐裂/牙周袋，探诊穿髓孔（剧痛），温度测试敏感（急性）或迟钝（慢性），X线示根尖周无明显异常（早期）或轻度暗影（慢性）。治疗规范：首选根管治疗（RCT）。步骤包括：①开髓：揭净髓顶，暴露根管口；②根管预备：采用机用镍钛器械（如ProTaper），结合1%次氯酸钠冲洗，控制工作长度（电测法+X线确认）；③根管消毒：氢氧化钙糊剂封药5-7天（渗出多者可封碘仿）；④根管充填：热牙胶垂直加压充填，确保根充致密（X线示恰填，无超充/欠充）。年轻恒牙首选活髓保存（直接盖髓/活髓切断），仅炎症不可逆时行根尖诱导成形术（氢氧化钙糊剂诱导根尖闭合）。（三）根尖周炎诊断要点：急性根尖周炎有咬合痛、根尖区肿胀（黏膜下脓肿时波动感），叩痛（+++），牙髓活力测试无反应，X线示根尖周透射影（急性期可无明显异常）；慢性根尖周炎多无自发痛，可见瘘管，X线示根尖周低密度影（肉芽肿/囊肿/脓肿）。治疗流程：急性发作期先开放引流（开髓+根管疏通），脓肿形成时切开排脓（切口与龈缘平行，达骨膜下）；疼痛缓解后行根管治疗。慢性根尖周炎直接RCT，若根管治疗后病变未愈合（观察6-12月），可行根尖手术（根尖刮治+倒充填）。注意根尖囊肿需结合病理检查，较大囊肿建议先根管治疗，观察3月无缩小再手术切除。二、牙周病诊疗规范（一）牙龈炎诊断标准：牙龈红肿（游离龈/龈乳头为主）、探诊出血（BOP阳性），无牙周袋（PD≤3mm），无牙槽骨吸收（X线示骨高度正常）。常见诱因：菌斑堆积、牙石、不良修复体。治疗步骤：①基础治疗：超声波龈上洁治（频率20-45kHz，功率适中避免损伤牙面），手工刮治残留牙石；②抛光（橡皮杯+抛光膏）减少菌斑附着；③指导患者正确刷牙（巴氏刷牙法，每次2分钟）及使用牙线；④1-2周复查，若仍有出血，检查是否遗漏牙石或存在不良修复体（如边缘悬突）。（二）牙周炎诊断要点：牙周袋形成（PD＞3mm，探诊出血）、附着丧失（CAL≥1mm）、牙槽骨吸收（水平/垂直吸收，X线示骨硬板消失），可伴牙齿松动（≥Ⅰ度）、牙龈退缩。根据严重程度分为轻度（CAL1-2mm，骨吸收≤根长1/3）、中度（CAL3-4mm，骨吸收根长1/3-1/2）、重度（CAL≥5mm，骨吸收＞根长1/2，牙齿松动≥Ⅱ度）。系统治疗：1.基础治疗（4-6周）：龈上洁治+龈下刮治（手工/超声，注意根面平整），调（牙合）消除早接触点，控制菌斑（0.12%氯己定含漱，每日2次，不超过2周）。2.手术治疗（基础治疗后2-3月评估）：牙周袋＞5mm且探诊出血者行翻瓣术（暴露根面彻底清创）；骨缺损明显者行引导组织再生术（GBR，使用屏障膜+骨替代材料）；牙龈增生者行牙龈切除术（切除增生组织，恢复生理外形）。3.修复与正畸：松动牙固定（纤维带+树脂），缺失牙修复（避免过大（牙合）力），前牙移位者行正畸排齐（轻力矫治，控制牙周炎症）。4.维护治疗：每3-6个月复查（菌斑控制率＜10%，BOP＜20%为达标），复发者重新基础治疗。三、口腔黏膜病诊疗规范（一）复发性阿弗他溃疡（RAU）临床分型：轻型（直径2-4mm，单个或数个，7-10天自愈）、重型（直径＞5mm，深达黏膜下层，愈合慢，可留瘢痕）、疱疹样（成簇小溃疡，伴头痛发热）。治疗原则：以缓解疼痛、促进愈合、减少复发为目标。-局部治疗：0.5%达克罗宁液止痛，重组人表皮生长因子凝胶促进愈合，重型溃疡可用曲安奈德口腔软膏（涂于溃疡面，每日2次）。-全身治疗：频繁复发（＞6次/年）者口服沙利度胺（50mg/日，4周）或转移因子（3mg/次，每周2次），同时补充维生素B12、叶酸及锌制剂。需排除白塞病（伴眼炎、生殖器溃疡），必要时行免疫指标检测（如抗核抗体）。（二）口腔念珠菌病常见类型：伪膜型（新生儿多见，口腔黏膜白色凝乳状伪膜，易擦除）、萎缩型（义齿性口炎，承托区黏膜充血）、增殖型（白色斑块，刮擦不脱落，需活检排除癌变）。诊疗要点：①镜检（10%KOH涂片见菌丝孢子）或培养（Sabouraud培养基）确诊；②治疗：伪膜型用2%碳酸氢钠溶液含漱（破坏念珠菌生存环境），联合制霉菌素片（50万U/次，含服，每日3次，10天）；萎缩型需清洁义齿（夜间浸泡义齿清洁片），局部涂咪康唑软膏；增殖型需活检，若为念珠菌性白斑，除抗真菌治疗外需定期随访（每3月复查）。（三）口腔扁平苔藓（OLP）临床特征：口腔黏膜白色网纹（Wickham纹），可伴充血、糜烂（糜烂型易癌变）。好发于颊黏膜（对称性）、舌背（萎缩性斑块）。诊疗流程：①临床表现+病理检查（上皮不全角化，基底细胞液化变性，固有层淋巴细胞带状浸润）确诊；②糜烂型：局部用0.1%曲安奈德混悬液（1ml+2%利多卡因1ml）病损下注射（每周1次，3-4次），联合氯己定含漱；③非糜烂型：定期观察（每6月复查），避免辛辣刺激，戒烟酒；④癌变监测：对长期糜烂、斑块型OLP（尤其是舌腹、口底）需活检，若出现溃疡扩大、硬结，警惕癌变（癌变率约0.4%-2.0%）。四、儿童口腔诊疗规范（一）乳牙龋病特点：进展快（矿化低）、易波及牙髓（髓腔大）、多发（环状龋、猖獗龋）。治疗要点：①浅龋：涂氟（5%氟化钠，每3月1次）或预防性树脂充填（去腐+树脂充填，不做固位洞形）；②中深龋：去腐时注意保护牙髓（慢钻低速，喷水冷却），近髓者用氢氧化钙间接盖髓，玻璃离子充填（边缘封闭好，释放氟）；③牙髓炎/根尖周炎：行乳牙根管治疗（根管糊剂为可吸收材料，如氢氧化钙+碘仿），禁止使用牙胶尖（影响恒牙萌出）。乳磨牙根尖病变广泛且继承恒牙胚受损时，需拔除并行间隙保持器（丝圈式/舌弓式）。（二）年轻恒牙牙髓治疗关键原则：尽量保存活髓（牙髓血供丰富，根尖未闭合）。-间接盖髓术：深龋近髓（无穿髓），去腐后氢氧化钙盖髓，ZOE暂封，1月后无症状永久充填；-直接盖髓术：机械/外伤露髓（直径＜1mm），生理盐水冲洗后氢氧化钙覆盖，严密充填；-活髓切断术：炎症局限冠髓（露髓孔大/感染），切除冠髓至根管口下1mm，氢氧化钙盖髓，垫底充填；-根尖诱导成形术：牙髓坏死/根尖周炎，根管消毒后氢氧化钙糊剂充填（每3月更换），待根尖闭合后行根管充填（热牙胶或MTA）。（三）咬合诱导早期干预指征：①乳牙早失（继承恒牙＞6月未萌）：制作丝圈式间隙保持器；②乳牙滞留（恒牙已萌出，乳牙未脱落）：拔除滞留乳牙；③反（牙合）（前牙/后牙）：乳牙期（3-5岁）用活动矫治器（上颌（牙合）垫舌簧），替牙期（8-10岁）严重骨性反（牙合）需联合前方牵引；④不良习惯（咬唇、口呼吸）：破除习惯（前庭盾/舌刺），伴腺样体肥大者需耳鼻喉科治疗。五、口腔修复诊疗规范（一）牙体缺损修复适应症：龋病/外伤导致的牙体组织缺损（范围大，无法充填）。-嵌体：适用于牙体缺损涉及邻面（箱状洞形），材料可选瓷嵌体（美观，边缘密合）或树脂嵌体（成本低）。预备要求：洞深≥2mm，洞壁外展≤6°，边缘位于自洁区；-全冠：①金属冠（后牙，强度高）：牙体预备（（牙合）面磨除1.5-2mm，轴面磨除1mm，肩台0.5mm凹形）；②全瓷冠（前牙，美观）：预备更保守（（牙合）面1.2-1.5mm，肩台0.8mm直角），需排龈（排龈线+肾上腺素）暴露边缘；③桩核冠：残根/残冠（根长＞冠长，根尖封闭良好），桩长度为根长2/3-3/4，直径为根径1/3，核需覆盖桩并形成全冠固位形。（二）牙列缺损修复方案选择：-固定义齿（FPD）：缺牙数≤2个，基牙（牙合）力比值之和＞缺牙（牙合）力比值（如缺失1颗磨牙，基牙需为健康双尖牙+磨牙），预备基牙（切端/（牙合）面磨除2mm，邻面磨除1mm，共同就位道≤5°）；-可摘局部义齿（RPD）：缺牙多或基牙条件差，设计需遵循RPI原则（近中（牙合）支托、远中邻面板、Ⅰ型杆卡），减少基牙负荷，基托边缘圆钝（不压迫黏膜）；-种植义齿：缺牙区骨量充足（上颌窦底/下颌管上剩余骨高度≥10mm，宽度≥6mm），种植体植入（扭矩≥35N·cm），3-6月骨结合后行上部修复（螺丝固位/粘接固位）。（三）牙列缺失修复全口义齿制作：①取模（二次印模法，边缘整塑）；②颌位记录（确定垂直距离：息止（牙合）间隙2-3mm；水平关系：哥特式弓法）；③排牙（人工牙中线与面中线一致，前牙覆盖1-2mm，后牙（牙合）平面与舌背接触）；④试戴（检查咬合、固位、发音）；⑤戴牙后指导（逐步适应，每日清洁义齿）。注意牙槽嵴低平者需用吸附性义齿技术（边缘封闭+大气压力固位），或种植覆盖义齿（2颗种植体支持）。六、口腔正畸诊疗规范（一）错（牙合）畸形诊断核心步骤：①收集资料（模型、X线：头颅侧位片+曲面断层片、照片：面像+口内像）；②分析（拥挤度：Moyer预测法；骨面型：ANB角（正常2°-4°）、Wits值（正常-1mm-3mm））；③分类（安氏Ⅰ类：中性（牙合），牙列拥挤；安氏Ⅱ类：远中（牙合），上颌前突/下颌后缩；安氏Ⅲ类：近中（牙合），下颌前突/上颌后缩）。（二）矫治时机与方法-乳牙期（3-6岁）：反（牙合）、不良习惯（咬指）早期矫治（活动矫治器）；-替牙期（7-12岁）：功能性/骨性错（牙合）（如安氏Ⅱ类1分类）用固定矫治器（方丝弓）或功能矫治器（Activator）；-恒牙期（12岁后）：牙性错（牙合）为主，固定矫治（直丝弓技术）或隐形矫治（无托槽，适用于轻中度拥挤）。注意事项：矫治力控制（牙移动力50-150g，骨移动力200-300g），每月复诊加力；成人正畸需评估牙周健康（控制牙龈炎后再矫治），伴颞下颌关节紊乱者需联合治疗（调（牙合）+咬合板）。七、口腔颌面外科诊疗规范（一）拔牙术适应症：无法保留的患牙（如晚期牙周炎、残根）、阻生牙（反复冠周炎的下颌第三磨牙）、正畸减数牙。禁忌症：①急性炎症期（需先抗感染，脓肿切开后再拔）；②心脏病（心功能Ⅲ-Ⅳ级、6月内心梗）；③糖尿病（空腹血糖＞8.88mmol/L需控制）；④凝血障碍（血小板＜50×10⁹/L需输血小板）。操作要点：①麻醉（局部浸润/阻滞，过敏者用阿替卡因）；②分离牙龈（避免撕裂）；③挺松患牙（楔力+旋转力，忌暴力）；④拔除（前牙旋转，后牙摇拔）；⑤处理拔牙窝（刮除肉芽，压迫止血）；⑥复杂阻生牙（低位水平阻生）需切开翻瓣+去骨（涡轮机分牙，减少创伤）。并发症处理：①出血：局部压迫（明胶海绵+纱球），全身用止血药（氨甲环酸）；②干槽症（术后3-5天剧烈疼痛）：彻底清创（3%过氧化氢冲洗），碘仿纱条填塞（10天取出）；③下牙槽神经损伤（拔下颌阻生齿后）：口服维生素B1+B12，3月未恢复需神经吻合术。（二）牙槽外科位点保存：拔牙后立即植入骨替代材料（如Bio-Oss）+胶原膜，覆盖龈瓣（无张力缝合），促进骨量保存（为种植创造条件）。系带修整术：唇/舌系带过短（影响发音/义齿固位），采用“Z”成形术（延长系带，避免瘢痕挛缩）。（三）颌面创伤急救原则：①止血（指压动脉/填塞/结扎）；②保持气道通畅（清除异物，舌后坠者用舌钳牵引）；③骨折固定（简单移位用压舌板临时固定，复杂骨折需手术切开复位（钛板内固定））。下颌骨骨折：好发于颏孔区、下颌角、髁突，表现为咬合错乱、张口受限，X线（曲面断层）+CT确诊，手术需恢复咬合关系（颌间牵引+钛板固定）。（四）唾液腺疾病唾液腺结石：下颌下腺多见（导管长，唾液黏），表现为进食时腺体肿大疼痛，触诊可及导管结石（X线阳性结石），B超/造影（阴性结石）确诊。治疗：①小结石（导管前段）：口内切开取石；②大结石（腺体内）：切除下颌下腺。慢性阻塞性腮腺炎：导管狭窄（反复感染），表现为腮腺反复肿胀（进食加重），造影示导管呈腊肠样改变。治疗：导管扩张（探针逐步扩张），灌洗（庆大霉素+地塞米松），无效者行腮腺浅叶切除术。八、临床思维与质量控制规范诊疗流程：①详细采集病史（主诉、现病史、过敏史、全身疾病史）；②全面检查（口腔视/探/叩/扪诊，牙周袋深度（PD）、临床附着水平（CAL）、牙齿松动度（Ⅰ-Ⅲ度））；③辅助检查（X线/CB