前列腺癌eau指南

前列腺癌eau指南前列腺癌是男性最常见的恶性肿瘤之一，其发病率在全球范围内呈上升趋势。欧洲泌尿外科协会（EAU）基于循证医学证据，定期更新前列腺癌诊疗指南，旨在为临床实践提供规范化、个体化的管理策略。以下从风险评估、诊断流程、分期系统、治疗选择及随访管理等方面详细阐述EAU指南的核心内容。一、风险评估与筛查策略前列腺癌的风险评估需综合考虑年龄、家族史、遗传易感性及生物标志物等多维度因素。EAU指南强调，年龄是前列腺癌最明确的风险因素，50岁以上男性（高危人群如非洲裔或有家族史者可提前至45岁）应纳入筛查范围。家族史方面，一级亲属（父亲或兄弟）确诊前列腺癌会使个体风险增加2-3倍；若有3名及以上一级亲属患病或亲属诊断年龄<55岁，需考虑遗传性前列腺癌可能，建议进行胚系基因检测（如BRCA1/2、HOXB13等）。生物标志物中，前列腺特异性抗原（PSA）仍是当前最常用的筛查指标。指南建议采用年龄特异性PSA参考范围（40-49岁：<2.5ng/mL；50-59岁：<3.0ng/mL；60-69岁：<4.0ng/mL；70岁以上：<5.0ng/mL），并结合游离PSA（fPSA）与总PSA（tPSA）比值（f/tPSA）提高鉴别诊断效能（f/t<0.15时前列腺癌风险显著升高）。此外，新型生物标志物如前列腺健康指数（PHI）、4Kscore及PCA3检测可用于PSA灰区（4-10ng/mL）患者的风险分层，减少不必要的活检。筛查频率方面，低风险男性（PSA<1.0ng/mL）每4年检测1次；中风险（PSA1.0-2.5ng/mL）每2年检测1次；高风险（PSA>2.5ng/mL）每年检测1次。需注意，筛查前应避免前列腺按摩、射精、膀胱镜检查等可能影响PSA水平的操作（至少间隔48小时）。二、诊断流程与技术规范（一）影像学评估多参数磁共振成像（mpMRI）是前列腺癌诊断的关键技术，推荐用于PSA升高或直肠指检（DRE）异常患者的初始评估。EAU指南要求mpMRI需包含T2加权成像（T2WI）、扩散加权成像（DWI）及动态增强成像（DCE-MRI），并采用前列腺影像报告和数据系统（PI-RADSv2.1）进行评分：PI-RADS1-2分提示低风险，无需立即活检；PI-RADS3分需结合其他指标综合判断；PI-RADS4-5分提示高风险，应行靶向活检。经直肠超声（TRUS）引导下活检仍是传统方法，但单纯系统活检（12-14针）漏诊高级别肿瘤（Gleason≥7）的风险较高。指南推荐将mpMRI引导的靶向活检（认知融合或软件融合）与系统活检联合应用，可提高临床显著性前列腺癌（csPCa）的检出率（约30%-40%），同时减少对惰性肿瘤的过度诊断。（二）病理诊断前列腺癌的病理分级采用Gleason评分系统，需注意穿刺标本与手术标本的评分可能存在差异（约30%病例升级）。EAU强调，病理报告应明确肿瘤核心数、最大癌灶长度、Gleason评分（主级+次级）及是否存在神经侵犯、腺外侵犯等高危特征。对于Gleason评分争议病例（如3+4vs4+3），建议由经验丰富的泌尿病理医师复核。三、临床分期与风险分层前列腺癌的分期采用AJCC/UICC第9版TNM系统，结合PSA水平、Gleason评分进行风险分层（表1）。临床分期（cTNM）需综合DRE、mpMRI及影像学检查结果：T1期为偶发癌（T1a：≤5%穿刺阳性；T1b：>5%穿刺阳性；T1c：PSA异常经活检确诊）；T2期为局限于前列腺内（T2a：单侧≤1/2；T2b：单侧>1/2；T2c：双侧）；T3期为腺外侵犯（T3a：突破前列腺被膜；T3b：侵犯精囊）；T4期为侵犯邻近器官（膀胱颈、直肠等）。淋巴结转移（N分期）通过mpMRI（淋巴结短径>8mm）或CT评估，高危患者（PSA>20ng/mL、Gleason≥8、临床T3期）需行盆腔淋巴结清扫（PLND）或PSMA-PET/CT检查。远处转移（M分期）首选骨扫描（怀疑骨转移时）或PSMA-PET/CT（敏感性更高），胸部/腹部CT用于评估内脏转移。风险分层是制定治疗方案的核心依据：-低危：PSA≤10ng/mL，Gleason≤6，cT1-T2a；-中危：PSA10-20ng/mL或Gleason3+4=7或cT2b-T2c；-高危：PSA>20ng/mL或Gleason≥8或cT3；-极高危：cT4或淋巴结转移或M1。四、治疗选择与个体化管理（一）局限性前列腺癌（cT1-T3a，N0/M0）1.主动监测（AS）：适用于低危患者（尤其是预期寿命<10年者）或部分中危患者（Gleason3+4=7、PSA密度<0.15ng/mL/cm³）。监测方案包括每3-6个月检测PSA，每年行mpMRI（PI-RADS≥4时活检），每1-2年重复系统活检（联合靶向活检）。若出现PSA倍增时间<3年、Gleason升级或影像学进展，需转为积极治疗。2.根治性前列腺切除术（RP）：推荐用于预期寿命>10年的低-高危患者，尤其适用于年轻、身体状况良好者。手术方式包括开放、腹腔镜及机器人辅助腹腔镜（RARP），后者在术后控尿（术后1年控尿率>90%）和勃起功能保留（神经血管束保留者术后1年勃起功能恢复率约50%）方面更具优势。术中需常规行PLND（高危患者扩大清扫至髂总动脉分叉水平），以准确分期并改善预后。3.放射治疗（RT）：包括外放疗（EBRT）和近距离放疗（BT）。EBRT推荐剂量为78Gy（低-中危）至80-86Gy（高危），采用调强放疗（IMRT）或质子治疗以减少正常组织损伤。高危患者需联合短期（4-6个月）雄激素剥夺治疗（ADT）。BT（永久放射性粒子植入）适用于低-中危患者，剂量为145Gy（碘-125）或110Gy（钯-103），可联合EBRT（剂量50Gy）用于中高危患者。（二）局部进展性前列腺癌（cT3b-T4，N0/M0或N+）此类患者需多模式治疗。对于可切除的T3b期（侵犯精囊但未固定），RP联合术后辅助放疗（PSA持续升高或切缘阳性时）或新辅助ADT（3-6个月）可能改善生存。不可切除的T4期或淋巴结阳性患者首选EBRT（78Gy）联合长期ADT（2-3年），高危者可加用多西他赛化疗（6周期）。（三）转移性前列腺癌（mPCa）1.激素敏感性转移性前列腺癌（mHSPC）：ADT是基础治疗，联合新型内分泌药物（如阿比特龙+泼尼松、恩杂鲁胺、达罗他胺）或多西他赛化疗可显著延长总生存期（OS）。指南推荐：高危mHSPC（Gleason≥8、PSA>150ng/mL或≥3处骨转移）首选ADT+阿比特龙（中位OS延长16个月）；低危患者可选择ADT+恩杂鲁胺或观察（需严格评估）。2.去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）：治疗需根据转移部位（骨/内脏）、PSADT（PSA倍增时间）及分子特征分层。无症状或轻度症状者，首选新型内分泌药物（阿比特龙、恩杂鲁胺、达罗他胺）或紫杉类化疗（多西他赛、卡巴他赛）。PSMA-PET/CT阳性患者可考虑177Lu-PSMA-617靶向治疗（客观缓解率约60%）。存在同源重组修复（HRR）基因变异（如BRCA1/2）的患者，推荐PARP抑制剂（奥拉帕利、卢卡帕利）。骨转移患者需联合双膦酸盐（唑来膦酸）或地舒单抗预防骨相关事件（SRE）。五、随访与生活质量管理治疗后随访的核心目标是早期发现生化复发（BCR，RP后PSA>0.2ng/mL且持续升高；RT后PSA较最低值升高≥2ng/mL）并评估转移风险。随访方案：RP后每3个月检测PSA（2年），之后每6个月（3-5年），每年1次（5年后）；RT后每6个月检测PSA（2年），之后每年1次。BCR患者需行mpMRI（局部复发）或PSMA-PET/CT（转移）明确定位，局部复发者可选择挽救性放疗或手术，转移者按mCRPC管理。生活质量（QoL）管理贯穿全程。术后尿失禁（约5%-10%）可通过盆底肌训练、尿道吊带或人工括约肌改善；勃起功能障碍（ED）推荐PDE5抑制剂（如西地那非）或阴茎假体植入。放疗相关毒性（直肠炎、膀胱炎）需通过剂量优化和支持治疗（如美沙拉嗪）控制。心理支持方面，建议联合心理医师进行认知行为干预，缓解焦虑、抑郁等负面情绪。六、特殊人群管理对于老年患者（>75岁），需综合评估预期寿命（采用CGA量表）和合并症（如心脑血管疾病），避免过度治疗。遗传性前列腺癌（携带BRCA2等胚系突变）患者，RP时应扩大切除范围（如保留神经需谨慎），RT需降低正常组织剂量。接受ADT的患者需监测骨密度（DXA），补充钙剂（1