2025年助理全科规培结业考试案例分析试题及答案解析

2025年助理全科规培结业考试案例分析试题及答案解析案例分析试题案例一：社区高血压合并2型糖尿病患者的综合管理病例摘要：患者男性，65岁，社区居民，因“头晕伴乏力1周”就诊。既往有高血压病史8年，最高血压170/105mmHg，未规律服药，近3个月自行服用“硝苯地平缓释片10mgbid”；2型糖尿病病史5年，目前使用“二甲双胍0.5gtid”，未监测血糖。吸烟史30年（20支/日），偶尔饮酒，BMI28.5kg/m²。查体：BP158/96mmHg（右上肢），P88次/分，R18次/分，T36.5℃；神清，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹软，无压痛，肝脾肋下未及；双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动减弱，右足大趾皮肤感觉减退。辅助检查：随机血糖12.3mmol/L，空腹血糖8.9mmol/L（社区医院3天前检测），HbA1c8.2%；血肌酐115μmol/L（参考值53106μmol/L），尿微量白蛋白/肌酐比值（UACR）35mg/g（参考值<30mg/g）；总胆固醇5.8mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）3.6mmol/L；心电图：窦性心律，大致正常；颈动脉超声：双侧颈动脉内膜增厚伴斑块（最大斑块1.2×0.6cm）。问题：（1）该患者目前存在哪些全科医学重点关注的健康问题？需警惕的并发症有哪些？（2）请制定该患者的个体化管理方案（包括血压、血糖控制目标及具体措施）。（3）作为全科医生，如何对该患者进行长期随访与健康指导？案例二：儿童支气管肺炎的诊断与转诊决策病例摘要：患儿男性，2岁6个月，因“发热、咳嗽4天，气促1天”就诊。4天前受凉后出现发热（最高39.2℃），伴阵发性单声咳，无犬吠样咳或鸡鸣样回声；1天前出现呼吸急促，家长诉“说话时需停顿喘气”。既往体健，按时接种疫苗，无过敏史。查体：T38.8℃，P150次/分，R50次/分（安静状态），SPO₂92%（未吸氧）；神清，精神稍差，无三凹征，口周无发绀；双肺呼吸音粗，可闻及散在中细湿啰音，以右肺为著；心音有力，律齐，未闻及杂音；腹软，肝脾肋下未及；神经系统无异常。辅助检查：血常规：WBC12.5×10⁹/L，N78%，L20%，CRP35mg/L（参考值<10mg/L）；胸片：右肺中下野可见斑片状模糊阴影。问题：（1）该患儿的初步诊断及诊断依据是什么？需与哪些疾病鉴别？（2）根据《国家基层儿童肺炎防治指南（2023年版）》，判断该患儿是否需要转诊至上级医院？说明理由。（3）若需转诊，转诊前应给予哪些紧急处理？案例三：老年急性阑尾炎的识别与全科处理病例摘要：患者女性，72岁，因“腹痛2天，加重6小时”就诊。2天前无明显诱因出现上腹部隐痛，未在意；6小时前疼痛转移至右下腹，呈持续性钝痛，伴恶心、未呕吐，无发热、腹泻或血尿。既往有冠心病史（PCI术后3年，规律服用阿司匹林、阿托伐他汀），否认糖尿病、高血压史；长期便秘（34天/次），近1周未排便。查体：T37.8℃，P92次/分，BP135/80mmHg；痛苦面容，强迫体位；腹软，右下腹麦氏点压痛（+），反跳痛（±），肌紧张（）；肝脾肋下未及，肠鸣音3次/分；双下肢无水肿。辅助检查：血常规：WBC11.2×10⁹/L，N85%，CRP22mg/L；腹部B超：右下腹探及一管状低回声结构（长约5.5cm，直径0.8cm），壁增厚，周围可见少量渗出液；尿常规：未见异常；心电图：窦性心律，STT段轻度压低（与既往心电图对比无动态变化）。问题：（1）该患者的初步诊断及需警惕的不典型表现是什么？（2）结合老年患者特点，分析其临床表现与青壮年急性阑尾炎的差异及可能原因。（3）作为全科医生，下一步应采取哪些处理措施？案例四：妊娠期高血压的社区管理病例摘要：患者女性，28岁，孕32周（G1P0），因“头痛2天，下肢水肿加重”就诊。末次月经2024年5月10日，孕期规律产检，孕20周时血压110/70mmHg，尿蛋白（）；近2周出现双下肢水肿（休息后不缓解），未监测血压；2天前出现前额部胀痛（无恶心、呕吐），自测血压150/100mmHg（社区卫生室）。查体：BP155/105mmHg（左上肢），P88次/分，R20次/分，T36.7℃；颜面部无水肿，双下肢水肿（++），膝腱反射正常；宫高30cm，腹围95cm，胎心145次/分；未触及宫缩，无阴道流血流液。辅助检查：尿常规：蛋白（++），尿比重1.025；随机血糖5.8mmol/L；血常规：Hb115g/L，PLT150×10⁹/L；肝肾功能：ALT28U/L，AST25U/L，血肌酐78μmol/L；凝血功能：PT12.5秒，APTT32秒。问题：（1）该患者的临床诊断及诊断依据是什么？需与哪些疾病鉴别？（2）根据《妊娠期高血压疾病诊治指南（2022年版）》，该患者的风险分层及处理原则是什么？（3）若患者拒绝转诊，全科医生应如何进行风险告知与紧急处置？案例五：社区老年人跌倒高风险评估与干预病例摘要：患者女性，75岁，因“1月内跌倒2次”由家属陪同就诊。第一次跌倒为晨起如厕时（无头晕、心悸），自行站起后无不适；第二次跌倒为夜间起夜时，碰撞到床头柜，右上肢皮肤擦伤。既往有高血压病史10年（规律服用氨氯地平5mgqd，血压控制130140/7080mmHg），2型糖尿病病史8年（二甲双胍0.5gtid，HbA1c7.5%），骨质疏松症（阿仑膦酸钠70mgqw）；视力下降（白内障术后5年，目前矫正视力0.5），双耳听力减退（未佩戴助听器）；长期服用地西泮2.5mgqn（近1年因“失眠”自行服用）。查体：BP138/75mmHg，P72次/分；神清，步速缓慢（6米步行试验耗时12秒），闭目站立试验（+）（3秒内倾倒）；四肢肌力5级，肌张力正常，病理征（）；双下肢无水肿，足背动脉搏动可。问题：（1）该患者的跌倒高风险因素有哪些？需完善哪些评估？（2）针对该患者的跌倒风险，制定个体化干预措施（包括环境、药物、功能锻炼等方面）。（3）如何通过多学科协作降低该患者的再跌倒风险？答案解析案例一答案解析（1）健康问题：①高血压病3级（很高危）；②2型糖尿病（血糖控制不佳）；③代谢综合征（BMI28.5、高血压、高血糖、血脂异常）；④糖尿病周围神经病变（右足感觉减退）；⑤糖尿病肾病（UACR35mg/g、血肌酐轻度升高）；⑥颈动脉粥样硬化斑块；⑦吸烟史（危险因素）。需警惕的并发症：脑卒中（颈动脉斑块脱落或高血压导致）、糖尿病视网膜病变（未提及眼底检查）、糖尿病足（足背动脉搏动减弱+感觉减退）、慢性肾脏病进展（血肌酐升高）。（2）管理方案：血压控制目标：<130/80mmHg（合并糖尿病及慢性肾病，根据《中国高血压防治指南2018》）。措施：①调整降压药：停用硝苯地平缓释片（单药控制不佳），换用“氨氯地平5mgqd+厄贝沙坦150mgqd”（ARB类保护肾脏，CCB类协同降压）；监测24小时动态血压，2周内调整剂量至达标。②生活方式干预：低盐饮食（<5g/日）、戒烟、限酒（酒精<15g/日）、减重（目标BMI<24）、规律运动（每周≥150分钟中等强度有氧运动）。血糖控制目标：HbA1c<7.0%（患者无严重低血糖风险，根据《中国2型糖尿病防治指南2021》）。措施：①优化降糖方案：二甲双胍0.5gtid基础上，加用“达格列净10mgqd”（SGLT2抑制剂，可降低心血管及肾脏事件风险）；监测空腹及餐后2小时血糖（目标空腹4.47.0mmol/L，餐后<10.0mmol/L）。②饮食干预：控制总热量（碳水化合物占5060%），增加膳食纤维（2530g/日），避免精制糖；分餐制（3主餐+2加餐）。血脂管理：LDLC<1.8mmol/L（极高危，合并动脉粥样硬化斑块及糖尿病）。措施：加用“阿托伐他汀20mgqn”，3个月后复查血脂、肝功能。（3）长期随访与健康指导：随访频率：前3个月每2周门诊随访1次（监测血压、血糖、药物不良反应）；稳定后每月1次，每3个月复查HbA1c、肾功能、UACR、颈动脉超声。健康指导：①自我监测：教会患者及家属测量血压、血糖的方法，记录日志；②足部护理：每日检查足部皮肤（有无破损、颜色改变），避免赤足行走，选择宽松透气鞋袜；③健康教育：每季度参加社区“慢性病管理课堂”，重点讲解药物依从性、并发症识别（如突发一侧肢体无力需立即就诊）。案例二答案解析（1）初步诊断：支气管肺炎（细菌性可能大）。诊断依据：①发热、咳嗽、气促（R50次/分，>2岁儿童正常呼吸频率<30次/分）；②双肺中细湿啰音；③血常规示白细胞及中性粒细胞比例升高，CRP升高；④胸片见斑片状阴影。需鉴别疾病：①急性支气管炎（无固定湿啰音，胸片无斑片影）；②支气管异物（有呛咳史，胸片可能见肺不张）；③肺结核（常有结核接触史，低热、盗汗，PPD试验阳性）。（2）需转诊。理由：根据《国家基层儿童肺炎防治指南（2023年版）》，转诊指征包括：①呼吸频率增快（25岁儿童R≥40次/分），该患儿R50次/分；②氧饱和度<92%（未吸氧）；③精神状态差（稍差）。符合“需转诊的肺炎”标准（基层医疗机构无吸氧、静脉用药条件时）。（3）转诊前处理：①吸氧：维持SPO₂≥92%（鼻导管0.51L/min）；②退热：布洛芬混悬液510mg/kg（根据体重计算剂量）；③建立静脉通道（如条件允许），给予首剂抗生素（头孢曲松5075mg/kgivqd）；④监测生命体征（每1530分钟记录T、P、R、SPO₂）；⑤与上级医院提前沟通病情，携带胸片、血常规等检查结果。案例三答案解析（1）初步诊断：急性阑尾炎（可能为单纯性或化脓性）。需警惕的不典型表现：①老年患者痛觉减退，反跳痛、肌紧张可能不明显（该患者反跳痛±）；②体温升高不显著（仅37.8℃）；③可能合并其他疾病（如冠心病，需排除心肌梗死，但心电图无动态变化）。（2）与青壮年差异及原因：临床表现隐匿：老年人痛觉阈值升高、腹肌萎缩，腹膜刺激征（反跳痛、肌紧张）不典型（该患者仅麦氏点压痛）；全身反应轻：白细胞及CRP升高幅度较小（WBC11.2×10⁹/L，CRP22mg/L），可能与免疫功能减退有关；并发症风险高：因动脉硬化、阑尾血供差，易早期出现坏疽或穿孔（该患者B超示周围少量渗出，提示炎症进展）。（3）处理措施：立即转诊至外科：老年阑尾炎易进展，需评估手术指征（该患者B超提示阑尾肿胀、周围渗出，有手术适应症）；转诊前处理：①禁食水；②静脉补液（生理盐水500ml+氯化钾10ml，维持水电解质平衡）；③经验性抗感染：头孢哌酮舒巴坦2givq12h+甲硝唑0.5givq12h（覆盖需氧菌及厌氧菌）；④监测生命体征（每小时记录T、P、BP）；⑤与患者及家属沟通病情：强调老年阑尾炎进展快，穿孔风险高（约3050%），需及时手术。案例四答案解析（1）临床诊断：子痫前期（轻度）。诊断依据：①孕32周，首次出现血压≥140/90mmHg（155/105mmHg）；②尿蛋白（++）；③伴随症状（头痛、下肢水肿加重）。需鉴别疾病：①慢性高血压合并妊娠（孕前或孕20周前已诊断高血压）；②慢性肾炎合并妊娠（孕前有肾炎史，血肌酐升高更明显）；③妊娠期急性脂肪肝（多有恶心呕吐、黄疸，肝酶显著升高）。（2）风险分层与处理原则：风险分层：子痫前期（轻度），但需警惕进展为重度（如血压≥160/110mmHg、持续性头痛、血小板减少等）。处理原则（《妊娠期高血压疾病诊治指南2022》）：①立即转诊至产科（因社区无胎心监护、硫酸镁解痉等条件）；②转诊前降压：目标血压130155/80105mmHg（避免过低影响胎盘灌注），可口服拉贝洛尔100mgtid（若血压≥160/110mmHg，需静脉用拉贝洛尔或尼卡地平）；③监测：每30分钟测血压，记录胎动（正常≥3次/小时）；④健康教育：左侧卧位，避免剧烈活动。（3）风险告知与紧急处置：风险告知内容：①子痫前期可能进展为子痫（抽搐）、胎盘早剥、胎儿生长受限；②未及时治疗可能导致孕妇脑出血、急性肾损伤，胎儿宫内窘迫甚至死亡；③书面签署“拒绝转诊知情同意书”。紧急处置：①严格居家休息（左侧卧位）；②每4小时测血压并记录；③口服拉贝洛尔（起始100mgtid，根据血压调整剂量，最大2400mg/日）；④若出现头痛加重、视物模糊、右上腹痛、胎动减少（<3次/2小时），立即拨打120；⑤24小时内由社区护士上门随访，复查尿常规（若蛋白≥+++，强制转诊）。案例五答案解析（1）跌倒高风险因素：内在因素：①年龄≥75岁；②视力减退（矫正视力0.5）；③听力减退（未佩戴助听器）；④平衡功能障碍（闭目站立试验+，步速缓慢）；⑤药物因素（地西泮长期使用，增加镇静、共济失调风险）；⑥慢性疾病（高血压、糖尿病、骨质疏松）；⑦便秘（用力排便可能诱发直立性低血压）。外在因素：夜间如厕环境光线不足、地面湿滑（未提及但需评估）。需完善的评估：①动态血压（立位/卧位，排除直立性低血压）；②视力