医学影像诊断入门：肺结核超声评估课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结医学影像诊断入门：肺结核超声评估课件01前言前言作为一名在超声科工作了15年的影像医师，我始终记得第一次接触肺结核超声评估时的震撼——那时我刚轮转呼吸内科，跟着带教老师查看一位结核性胸膜炎患者的超声图像，屏幕上清晰显示着胸膜的“鼠尾征”和胸腔积液内的分隔，与CT片上的模糊影像形成鲜明对比。从那以后，我便意识到：超声在肺结核评估中绝非“配角”，尤其是在胸膜、胸壁及浅表肺组织病变的诊断中，它以实时、动态、无辐射的优势，逐渐成为传统X线、CT的重要补充。肺结核，这个被世界卫生组织称为“全球九大致死疾病之一”的传染病，在我国仍有较高的发病率。据2022年《中国结核病防治工作进展报告》显示，我国每年新发肺结核患者约78万例，其中30%合并胸腔积液、胸膜增厚或胸壁结核等超声可探及的病变。然而，临床中仍有不少医生对超声在肺结核中的应用存在认知局限，认为“肺部含气，超声看不清楚”。但实际上，当肺结核累及胸膜、产生胸腔积液或形成肺实变时，超声能清晰显示病变的范围、性质及动态变化，甚至在引导穿刺活检、监测治疗效果方面具有不可替代的价值。前言今天，我将结合一例典型病例，从护理视角切入，与大家分享肺结核超声评估的全流程——这不仅是影像科的技术问题，更是多学科协作中护理工作的重要依据。02病例介绍病例介绍去年10月，我在呼吸内科参与会诊时，遇到了32岁的患者王女士。她是一名小学教师，因“反复低热、干咳2月，右侧胸痛1周”入院。初见时，她面色苍白，说话时需频繁停顿，右手始终轻按右胸。她告诉我：“一开始以为是感冒，吃了头孢和退烧药，体温能降到37.5℃，但一停药就烧到38℃，最近咳嗽时右边胸口像被刀割一样疼。”追问病史，王女士无结核病史，但3个月前班上有学生确诊肺结核；既往体健，否认糖尿病、免疫缺陷等基础病。入院查体：T37.8℃，P92次/分，R20次/分，BP110/70mmHg；右侧胸廓稍饱满，呼吸动度减弱，语颤减低，叩诊浊音，听诊右中下肺呼吸音消失；颈前及锁骨上未触及肿大淋巴结。病例介绍实验室检查：血常规示白细胞7.2×10⁹/L（正常），中性粒细胞比例68%（正常），淋巴细胞比例25%（偏低）；C反应蛋白28mg/L（升高）；结核菌素试验（PPD）强阳性（硬结直径22mm）；痰涂片抗酸杆菌阳性（+）；结核感染T细胞斑点试验（T-SPOT.TB）阳性。影像学检查是关键。胸部X线提示“右侧胸腔积液（中量）”；胸部CT显示“右肺下叶背段斑片状高密度影，边界不清，右侧胸膜增厚，胸腔积液”；而超声检查（使用凸阵探头，频率3.5-5MHz）则更直观：右侧胸腔探及液性暗区，最大深度约6.5cm，液区内可见多条细带状分隔（“网格征”），胸膜增厚约4mm，表面不光整，呈“锯齿状”（结核性胸膜炎典型表现）；右肺下叶与胸膜粘连处可见范围约4.2cm×3.0cm的低回声区，内部回声不均，可见散在强回声点（钙化灶），周边血流信号稀疏——这正是结核性肺实变的超声特征。病例介绍结合病史、检查，王女士被确诊为“继发性肺结核（右肺下叶），结核性渗出性胸膜炎”，转入感染科接受“2HRZE/4HR”抗结核治疗（异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇强化期2个月，后4个月异烟肼、利福平巩固），同时予胸腔穿刺抽液缓解症状。03护理评估护理评估面对王女士这样的患者，护理评估需要从“身体-心理-社会”多维度展开，而超声结果则为我们提供了直观的“病变地图”。身体评估：从症状到超声的“双重印证”王女士的主诉是低热、干咳、胸痛，这些症状与结核分枝杆菌感染引起的炎症反应直接相关。但护理评估不能仅停留在症状，更要结合体征和辅助检查。超声显示的胸腔积液（中量）解释了她“呼吸音消失”的体征——积液压迫肺组织，导致通气障碍；胸膜增厚和粘连则对应“胸痛”（呼吸时脏层与壁层胸膜摩擦）；肺实变区的存在提示肺组织已被炎症浸润，可能影响氧合。我们进一步评估了她的呼吸功能：静息状态下呼吸频率20次/分（正常12-20次/分），但活动后（如起身如厕）呼吸频率升至24次/分，伴轻微气促；血氧饱和度（SpO₂）静息时97%（正常≥95%），活动后95%，提示代偿性呼吸功能减弱。体温呈“午后低热”特点（14:00-18:00最高37.8℃），符合结核中毒症状。心理社会评估：教师身份背后的焦虑王女士是两个孩子的母亲，也是家庭主要经济来源。入院后，她反复询问：“我还能回学校吗？会不会传染给学生？吃抗结核药副作用大不大？”这些问题暴露了她的核心焦虑：疾病对职业的影响、传染风险、治疗耐受性。她的丈夫因工作原因只能周末探视，10岁的女儿由老人照顾，家庭支持相对薄弱。此外，她对“结核”的认知停留在“绝症”阶段，认为“一旦确诊就完了”，这种认知偏差加剧了心理压力。辅助检查分析：超声的“动态价值”除了初始超声，我们在治疗过程中动态复查超声：治疗第3天，胸腔积液深度降至5.2cm（穿刺抽液1000ml后）；治疗第10天，积液深度3.8cm，分隔减少；治疗1个月时，积液基本吸收，胸膜增厚减至2mm，肺实变区缩小至2.5cm×1.8cm——这些数据不仅验证了治疗效果，也为护理措施调整提供了依据（如何时鼓励患者下床活动、何时开始呼吸训练）。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们明确了王女士的主要护理诊断，这些诊断环环相扣，均与结核病变的病理生理和超声显示的结构改变相关：1体温过高（37.8℃）：与结核分枝杆菌感染引起的炎症反应有关2依据：午后低热，C反应蛋白升高，超声显示肺实变及胸膜炎症。3低效性呼吸型态：与胸腔积液压迫肺组织、胸膜粘连导致肺扩张受限有关4依据：活动后气促、呼吸频率增快，超声显示中量胸腔积液及胸膜增厚。5急性疼痛（右侧胸痛）：与呼吸时胸膜摩擦（超声显示胸膜增厚、粘连）有关6依据：患者主诉“咳嗽时刀割样痛”，查体患侧呼吸动度减弱。7焦虑：与疾病知识缺乏、担心传染及治疗副作用有关8依据：反复询问传染、职业影响，对治疗方案疑虑。9护理诊断营养失调（低于机体需要量）：与结核慢性消耗、食欲减退有关依据：近2月体重下降4kg（52kg→48kg），自诉“吃饭没胃口”。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可量化，措施则要结合超声动态评估结果，做到“精准干预”。目标1：3天内体温降至正常（≤37.3℃），1周内体温稳定措施：监测体温：每4小时测量1次，记录热型（午后低热特点）；物理降温：体温＞38℃时，予温水擦浴（避开胸前区、腹部），冰袋置于颈部、腋窝（避免长时间冰敷以防冻伤）；药物干预：遵医嘱予对乙酰氨基酚退热，观察用药后30分钟体温变化及出汗情况（防止虚脱）；环境管理：保持病房温度22-24℃，湿度50-60%，减少盖被厚度（避免捂汗）；护理目标与措施超声关联：若体温持续不退，需复查超声排除包裹性积液（超声可敏感发现分隔增多），必要时引导穿刺引流。目标2：1周内活动后气促缓解（活动后呼吸频率≤22次/分，SpO₂≥96%）措施：体位护理：取患侧卧位（减少健侧肺受压）或半坐卧位（利于膈肌下降，增加通气量）；呼吸训练：指导腹式呼吸（吸气时腹部隆起，呼气时收缩，5-10分钟/次，3次/日），超声显示积液减少后，加做缩唇呼吸（用鼻深吸气，口缩唇缓慢呼气，延长呼气时间）；氧疗：活动后SpO₂＜95%时，予低流量吸氧（2-3L/min），避免高流量抑制呼吸；护理目标与措施活动指导：超声显示积液深度＜4cm时，鼓励床边短时间站立（5-10分钟/次），逐步过渡到室内行走（10-15分钟/次），以不引起气促为限。目标3：3天内胸痛缓解（VAS评分从6分降至≤3分）措施：疼痛评估：使用视觉模拟评分法（VAS）每日评估2次；物理缓解：咳嗽时指导患者用手按压患侧胸壁（减少胸膜摩擦），必要时予软枕垫于患侧；药物干预：遵医嘱予布洛芬缓释胶囊（餐后服用，保护胃黏膜），观察止痛效果及胃肠道反应；超声关联：若胸痛加剧，需复查超声排除胸腔积液增加或胸膜粘连加重（超声可实时观察呼吸时胸膜滑动情况）。护理目标与措施目标4：1周内焦虑评分（GAD-7）从12分降至≤7分措施：认知干预：用超声图像向患者解释病情（“您看，积液在慢慢吸收，肺实变也在缩小，这说明治疗有效”），结合成功病例鼓励信心；传染指导：说明“痰涂片阳性期”是主要传染期（约2-4周），戴口罩、分餐、室内通风可有效预防，解除“传染学生”的担忧；家庭支持：联系其丈夫参与护理查房，指导通过视频与女儿互动（缓解思亲焦虑）；情绪疏导：每日留出10分钟倾听患者倾诉，用“我理解您担心不能回学校”等共情语言回应。目标5：2周内体重增加1-2kg，食欲改善护理目标与措施措施：饮食计划：制定高蛋白（鱼、蛋、奶）、高维生素（新鲜果蔬）、高热量（全谷物、坚果）食谱，避免辛辣刺激（防咳嗽加重）；食欲促进：少量多餐（5-6餐/日），餐前饮用淡柠檬水或口含话梅刺激唾液分泌；营养监测：每日记录饮食种类及量，每周称重1次（晨起空腹、穿相同衣物）；药物辅助：遵医嘱予复合维生素B片（促进食欲），观察大便性状（防腹泻）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理肺结核的并发症往往来势汹汹，而超声是我们的“预警雷达”。结合王女士的病情，我们重点关注以下并发症：大咯血：结核病灶侵蚀血管的“致命风险”观察：患者若突然出现剧烈咳嗽、喉头发痒、胸闷，继而咯出鲜红色血液（＞100ml/次或＞500ml/24h），需警惕大咯血。超声虽无法直接显示血管，但可通过肺实变区的血流信号（超声多普勒）间接判断血管受累可能。护理：立即取患侧卧位（防止血液流入健侧肺），头偏向一侧，保持气道通畅；准备吸引器、气管插管包，必要时配合医生行支气管镜止血；心理安抚：“别紧张，我们在您身边，尽量轻轻呼吸”，避免患者因紧张加重咯血；记录咯血量、颜色，遵医嘱予垂体后叶素静脉滴注（监测血压、腹痛等副作用）。结核性脓胸：胸腔积液感染的“超声信号”观察：若患者持续高热（＞39℃）、胸痛加剧，超声显示胸腔积液内出现大量絮状回声、分隔增厚（“蜂窝征”），需考虑脓胸。护理：配合医生行超声引导下胸腔穿刺，抽取脓液送检（细菌培养+药敏）；胸腔冲洗：用生理盐水+异烟肼溶液（遵医嘱）缓慢冲洗，每次注入50-100ml，保留10分钟后抽出；体位要求：冲洗后取患侧卧位30分钟，确保药液与胸膜充分接触；发热护理：参照“体温过高”措施，加强口腔护理（防继发感染）。呼吸衰竭：肺实变进展的“终末警告”观察：患者若出现意识模糊、口唇发绀、SpO₂持续＜90%，血气分析示PaO₂＜60mmHg（或伴PaCO₂＞50mmHg），提示呼吸衰竭。超声可显示肺实变范围扩大（＞50%肺叶）、膈肌活动度降低（呼吸动力不足）。护理：立即予高流量吸氧（4-6L/min）或无创呼吸机辅助通气（模式S/T，压力8-12cmH₂O）；监测生命体征：每15分钟记录心率、呼吸、血压、SpO₂；做好气管插管准备：备齐喉镜、气管导管，通知麻醉科急会诊；心理支持：对清醒患者用手势、写字板沟通（“您现在需要尽量配合呼吸机电呼吸”），减轻恐惧。07健康教育健康教育出院前1周，我们为王女士制定了个性化健康教育方案，重点围绕“规范治疗、预防传染、自我监测”，而超声复查计划是其中的“核心指标”。疾病知识：从“恐惧”到“认知”用超声图像对比（入院时vs治疗1个月）向她解释：“您看，积液几乎没了，肺里的‘阴影’也小了，这说明抗结核药有效。但结核杆菌很顽固，必须吃满6个月药，不能随便停药（否则容易耐药，更难治疗）。”用药指导：“按时、按量”是关键异烟肼、利福平需晨起空腹顿服（间隔早餐1小时），以提高生物利用度；吡嗪酰胺可能导致尿酸升高（关节痛），需多饮水（每日2000ml），避免海鲜、动物内脏；乙胺丁醇可能引起视力模糊（尤其是红绿色分辨力下降），若出现需立即就诊；所有药物需存放在固定药盒中，设置手机闹钟提醒（“早上7点、晚上7点”），防止漏服。生活方式：“营养+休息”促进修复营养：每日蛋白质摄入量≥1.5g/kg（王女士约72g，相当于3个鸡蛋+200g瘦肉+500ml牛奶）；休息：前3个月避免剧烈运动（如跑步、爬山），可散步（30分钟/次，2次/日）、打太极拳；环境：室内每日通风2次（30分钟/次），阳光直射衣物、被褥（结核杆菌对紫外线敏感）；避孕：治疗期间避免怀孕（抗结核药可能致畸），建议使用安全套。自我监测与复诊：超声是“疗效晴雨表”症状监测：若出现咳嗽加重、咯血、高热、胸痛复发，立即就诊；超声复查：出院后1个月、3个月、6个月复查胸部超声（重点看胸膜厚度、肺实变吸收情况）；其他检查：每月查肝功能（异烟肼、利福平可能伤肝），每3个月查胸部CT（对比肺内病灶变化）。最后，我握着王女士的手说：“您是老师，最明白‘坚持’的意义。抗结核治疗就像备课——前期辛苦，但坚持下来，一定会看到学生（您的肺）慢慢康复。”她笑着点头：“我记住了，一定按时吃药，定期复查。”08