外科基本技能图谱：耳鼻喉外科换药课件

202X演讲人2025-12-15一、前言目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科基本技能图谱：耳鼻喉外科换药课件01PARTONE前言前言我从事耳鼻喉科护理工作整整12年了，每天最常重复的操作就是给患者换药。这看似“routine”的步骤，却藏着无数需要“较真”的细节——比如如何让鼻窦炎术后的患者在抽除填塞物时少流一滴血，怎样调整额镜角度才能看清咽后壁最隐蔽的渗液点，又该用怎样的语气让紧张的小患者攥着我的手说“阿姨，我不怕了”。耳鼻喉科的解剖结构本就精细如工笔水墨画：鼻腔黏膜薄如蝉翼，咽鼓管细若发丝，外耳道皮肤与软骨紧密相连。术后换药不仅是清除分泌物、观察创面的“技术活”，更是安抚患者焦虑、重建康复信心的“心术”。我常跟带教的护士说：“换药不是机械地换纱布，是用指尖传递温度，用眼力捕捉变化，用语言播种希望。”今天，我就以最近经手的一例慢性鼻窦炎术后患者的换药全程为例，和大家聊聊耳鼻喉外科换药的“里子”与“面子”。02PARTONE病例介绍病例介绍上个月收的42岁患者李女士，是位小学老师。因“反复鼻塞、流脓涕5年，加重伴头痛3月”入院，鼻窦CT提示双侧全组鼻窦炎伴鼻息肉，术前评估无手术禁忌，于入院第3天行“鼻内镜下双侧全组鼻窦开放+鼻息肉切除术”。术中出血约80ml，术后双侧鼻腔填塞膨胀海绵（含止血材料），返回病房时生命体征平稳，主诉“鼻腔胀痛明显，像有块石头堵着”，疼痛评分NRS5分（0-10分），伴口干、不敢吞咽（怕加重鼻部疼痛）。术后24小时是首次换药的关键节点，我推着治疗车到床旁时，李女士正攥着床头栏，鼻尖沁着细汗——她前夜几乎没睡，反复问家属“医生说今天抽海绵，会不会很疼？”“抽完是不是就通气了？”。这场景太熟悉了——每个耳鼻喉术后患者都要过这道“心理关”，而我们的换药操作，就是帮他们跨过去的那双手。03PARTONE护理评估护理评估面对李女士，我先做了系统的护理评估。1.健康史评估：李女士既往体健，无高血压、糖尿病史，否认药物过敏史，但有“过敏性鼻炎”病史10年，这提示她鼻腔黏膜更敏感，换药时易出现反射性喷嚏或出血。身体状况评估局部评估：观察鼻腔填塞物（膨胀海绵），可见双侧前鼻孔处填塞物边缘有淡红色渗液，量约5ml/侧，无活动性出血；触诊鼻背部无明显肿胀，按压双侧内眦无压痛（排除眶周并发症）；用压舌板轻压舌体，借额镜反光观察后鼻孔，可见少量血性分泌物自后鼻孔流入咽部（正常术后渗出）。全身评估：体温36.8℃（无感染迹象），心率88次/分（稍快，与疼痛和焦虑相关），血压130/85mmHg（术前基础血压120/75mmHg，提示疼痛应激）；口腔黏膜干燥（因鼻塞经口呼吸所致），咽部轻度充血（口呼吸刺激）。3.心理社会评估：李女士反复询问“抽海绵会不会疼”“会不会留疤”“什么时候能上课”，家属在旁欲言又止——这反映出她对术后恢复的不确定性充满焦虑，且职业特性（教师）让她更在意“尽快恢复正常生活”。12304PARTONE护理诊断护理诊断有感染的危险（与鼻腔创面暴露、分泌物积聚有关）：依据是术后鼻腔为开放创面，且患者有过敏性鼻炎史（黏膜防御功能减弱）。05舒适度改变（与鼻塞、口呼吸导致的口干、咽部不适有关）：依据是患者不敢吞咽、口腔黏膜干燥、咽部充血。03基于评估结果，我梳理出4项主要护理诊断：01焦虑（与担心换药疼痛、术后恢复效果有关）：依据是反复询问预后问题，睡眠差。04急性疼痛（与鼻腔填塞物压迫、手术创伤有关）：依据是患者主诉鼻腔胀痛，NRS评分5分，心率增快。0205PARTONE护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“缓解症状-保障安全-心理支持”的递进式目标，并细化为可操作的护理措施。目标1：2小时内患者疼痛评分降至3分以下，主诉疼痛缓解措施：药物干预：遵医嘱术前已予布洛芬缓释胶囊0.4g口服（提前1小时给药，避免换药时疼痛峰值）；换药过程中若出现突发性疼痛（如抽除填塞物时），准备好丁卡因棉片（表面麻醉）备用。非药物干预：指导患者取半坐卧位（30-45），降低头部静脉压，减少渗血；换药前用温毛巾轻敷鼻根（5分钟），缓解局部肌肉紧张；与患者同步呼吸：“我数1-2-3，我们一起慢慢深呼吸，吸——呼——”，通过呼吸训练分散注意力。护理目标与措施目标2：换药后4小时内患者口咽干燥感减轻，能正常吞咽措施：换药操作配合：抽除膨胀海绵时动作轻柔，先用生理盐水棉签湿润填塞物边缘（减少与黏膜的粘连），再用枪状镊轻提尾端，缓慢向外拉出（全程约30秒/侧），避免暴力牵拉导致黏膜撕裂；抽除后立即用吸引器清理鼻腔深部积血（选用细头吸引管，压力调至100-150mmHg，避免损伤创面）。术后护理：换药后予生理盐水鼻腔喷雾（每侧2喷，间隔5分钟），保持黏膜湿润；指导患者用吸管小口饮用温水（水温37℃左右），避免大口吞咽刺激咽部；口周涂抹凡士林，减少口呼吸导致的皮肤干燥。目标3：换药过程中患者焦虑情绪缓解，能主动配合操作护理目标与措施措施：预演沟通：换药前用模型演示“抽海绵”过程：“您看，这个海绵遇水会膨胀，现在已经吸收了渗液，体积缩小了，我拉的时候就像拔一根软面条，不会扯到肉。”边说边用手模拟轻柔提拉的动作。实时反馈：操作中持续告知步骤：“现在我帮您清理前鼻孔的渗液，有点凉，马上就好”“海绵已经松动了，您感觉有东西在往外滑吗？对，就是这样，非常棒！”让患者始终掌握“进度条”。正向鼓励：抽除双侧海绵后，患者立刻说“通气了！虽然还有点堵，但比之前舒服多了！”，我抓住机会回应：“您配合得特别好，所以过程很顺利，接下来恢复会更快的！”护理目标与措施目标4：术后3天内无感染迹象（体温≤37.5℃，鼻腔分泌物无异味，黏膜无异常充血）措施：无菌操作：换药包严格高压灭菌，使用前检查有效期；操作时戴无菌手套，额镜、枪状镊接触患者前用75%酒精擦拭（避免交叉污染）。创面观察：抽除填塞物后，用鼻内镜（0镜）仔细检查各鼻窦开口（尤其是上颌窦、筛窦），观察黏膜是否苍白（警惕过敏反应）、有无活动性出血点（若有，予明胶海绵压迫）、分泌物性状（正常为淡血性，若呈黄绿色且黏稠，提示感染可能）。用药指导：术后予糠酸莫米松鼻喷雾剂（每侧1喷，qd），减轻黏膜水肿；口服克拉霉素0.25gbid（疗程14天），预防感染。06PARTONE并发症的观察及护理并发症的观察及护理耳鼻喉换药最易出现的并发症是出血、感染和黏膜损伤，需“眼尖手快”地识别和处理。出血观察要点：换药后若鼻腔涌出鲜红色血液（＞5ml/分钟），或后鼻孔持续有血液流入咽部（患者频繁吞咽），提示活动性出血。护理措施：立即用肾上腺素棉片（1:1000）填塞出血侧鼻腔（压迫5分钟）；取坐位，头略前倾（避免血液误吸）；监测血压（高血压会加重出血，必要时遵医嘱含服卡托普利）；若5分钟后仍出血，通知医生行鼻内镜下电凝止血。李女士换药时，右侧鼻腔抽除海绵后有少量渗血（约2ml），我立即用吸收性明胶海绵贴敷创面，2分钟后渗血停止——这就是“早发现、早处理”的重要性。感染观察要点：术后3天体温持续＞37.5℃，鼻腔分泌物转为黄色脓性、有臭味，黏膜充血肿胀明显（正常术后黏膜应为淡红色，轻度水肿）。护理措施：留取分泌物做细菌培养+药敏；加强鼻腔冲洗（用0.9%生理盐水500ml+庆大霉素8万U，bid）；指导患者避免用手挖鼻（减少外源性感染）。黏膜损伤观察要点：换药后患者诉“鼻腔刀割样疼痛”，鼻内镜下可见黏膜撕裂（边缘不整齐，有新鲜渗血）。护理措施：暂停剧烈换药操作（如过度吸引）；予重组牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶涂抹创面（促进修复）；告知患者1周内避免用力擤鼻（防止创面再次损伤）。07PARTONE健康教育健康教育换药不仅是“床旁操作”，更是“康复课堂”。李女士换药后，我分阶段做了健康教育：术后24小时（换药当天）活动指导：避免低头弯腰（如捡东西）、用力擤鼻（可用干净纸巾轻压前鼻孔吸血涕）；睡眠时垫高枕头（减轻鼻黏膜充血）。饮食指导：温凉软食（如粥、面条），避免热汤、辛辣食物（刺激血管扩张）；多吃富含维生素C的水果（如猕猴桃、橙子），促进黏膜修复。2.术后3-7天（出院前）鼻腔护理：每天用生理盐水鼻腔冲洗2次（水温37℃，取坐位，头略偏，冲洗器尖端轻抵前鼻孔，缓慢挤压，让冲洗液从对侧鼻腔流出）；冲洗后使用鼻用激素（喷药时头稍前倾，喷嘴朝向鼻腔外侧壁，避免直接喷向鼻中隔）。复诊提醒：术后1周、2周、1个月必须来院复查（前2次由医生清理鼻腔痂皮，后1次评估窦口开放情况），“就像给花园除草，定期清理才能让鼻窦‘长’得好”。长期管理（出院后）过敏防控：李女士有过敏性鼻炎史，需远离尘螨、花粉，家中用除螨仪，外出戴口罩；若出现打喷嚏、流清涕，及时使用抗组胺药（如氯雷他定），避免黏膜水肿影响鼻窦引流。01最后我握着她的手说：“您是老师，平时总照顾学生，现在要学会照顾自己——换药是我们一起‘闯关’，您配合得越好，‘通关’越快。”她笑着点头：“我记着您说的‘像照顾花瓣一样照顾鼻子’，一定好好护理。”03生活习惯：戒烟（包括二手烟），避免熬夜（免疫力下降易复发）；秋冬季节使用加湿器（湿度保持40%-60%），防止鼻黏膜干燥。0208PARTONE总结总结从李女士的换药全程，我更深切体会到：耳鼻喉外科换药是“技术+温度”的结合体。技术上，我们要精准掌握解剖结构（比如中鼻道是窦口集中区，换药时需重点观察）、熟练操作工具（鼻内镜、吸引器的使用要“稳、准、轻”）、敏锐识别并发症（出血的“红”与感染的“黄”，差别就在颜色和量）。温度上，我们要读懂患者的“不敢说”（比如李女士没明说的“怕影响上课”），用语言化解焦虑（“您