急救医学关键技能：食物中毒血液净化课件

202XLOGO一、前言演讲人2025-12-16目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结急救医学关键技能：食物中毒血液净化课件01前言前言凌晨三点的急诊大厅总是带着一种紧绷的静，消毒水味混着家属的低泣，监护仪的“滴滴”声像根细针，扎得人神经发颤。我站在护士站核对医嘱时，抢救室突然推进来一家四口——老两口、儿子和儿媳，全都捂着肚子蜷成虾米，口唇发绀，其中老太太已经陷入半昏迷。值班医生掀开患者眼皮看瞳孔的瞬间，我就知道：这又是一起食物中毒。这些年，随着食品安全监管加强，群体性食物中毒的发生率有所下降，但重症病例仍不罕见。尤其是毒蘑菇、河豚、亚硝酸盐这类高毒性物质中毒，或是合并多器官功能障碍的患者，单纯洗胃、导泻往往“杯水车薪”。这时候，血液净化技术就成了“救命的最后一道防线”。前言作为急诊护理团队的一员，我参与过近百例食物中毒患者的救治，从早期手忙脚乱地配合医生启动血液净化，到现在能精准预判患者需求、提前备好耗材；从看着机器报警就心慌，到能快速识别是凝血还是压力异常……这些年的经验让我深刻体会到：血液净化不仅是技术的应用，更是对护士综合能力的考验——既要懂病理生理，又要会观察细微变化；既要精准执行操作，又要能安抚患者情绪。今天，我想以一个真实病例为线索，和大家聊聊“食物中毒血液净化”的全流程护理。因为所有的理论，最终都要落在“人”的身上。02病例介绍病例介绍记得那是个梅雨季的周末，急诊120送来一位38岁男性患者，主诉“腹痛、呕吐6小时，意识模糊1小时”。家属说，患者前一晚和朋友去郊外采摘蘑菇，回来自己煮了汤，同行的3人也有轻微呕吐，但患者吃得多，症状最重。入院时查体：T36.8℃，P118次/分，R24次/分，BP82/50mmHg（去甲肾上腺素维持中）；意识模糊，呼之能应但答非所问；双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝；全身皮肤湿冷，可见散在瘀点；腹部压痛（+），无反跳痛；双下肢无水肿。实验室检查：血常规：WBC18.2×10⁹/L，中性粒细胞89%，PLT56×10⁹/L（进行性下降）；病例介绍生化：ALT1200U/L（正常值0-40），AST1500U/L，总胆红素89μmol/L，肌酐280μmol/L（正常值53-115），肌红蛋白1200ng/mL（正常值0-105）；凝血功能：PT22秒（正常11-14），APTT58秒（正常25-35），D-二聚体3.2mg/L；毒物检测（床旁快速）：鹅膏肽类毒素阳性（致命白毒伞蘑菇的主要毒素）。诊断：急性鹅膏菌中毒（重度）、多器官功能障碍综合征（肝、肾、凝血功能）、感染性休克（继发于毒素损伤）。病例介绍治疗决策：患者毒素吸收量大，已出现肝衰竭（ALT/AST＞10倍正常上限）、急性肾损伤（肌酐＞2倍基线）、血小板减少及凝血异常，符合《急性中毒血液净化治疗专家共识》中“重症中毒合并多器官功能障碍”的血液净化指征。经家属同意，立即行连续性血液净化（CRRT）+血浆置换（PE）联合治疗。03护理评估护理评估面对这样的患者，护理评估必须“快而全”，既要抓住危及生命的关键点，又要为后续治疗提供动态数据。病史与中毒暴露评估21中毒时间：明确进食蘑菇时间（晚7点）、发病时间（凌晨1点，间隔6小时），符合鹅膏菌“延迟性毒性”特点（毒素需经肝脏代谢后产生活性，潜伏期6-12小时）；已采取措施：家属自行催吐1次，但因患者已出现意识模糊，未再强行催吐，符合“意识障碍者禁催吐”原则。摄入量：患者自述“喝了两碗汤”，同行者仅喝半碗，症状轻，提示剂量-效应关系；3临床表现评估STEP4STEP3STEP2STEP1消化系统：持续呕吐（已呕吐8次，为胃内容物，最后一次带少量咖啡样物质，提示上消化道出血可能）、腹痛（脐周绞痛，无放射）；循环系统：低血压（去甲肾上腺素0.3μg/kgmin维持）、心率快、皮肤湿冷，提示休克未纠正；神经系统：意识模糊（GCS评分11分：E3、V3、M5），可能与毒素直接损伤脑组织或代谢性脑病有关；出血倾向：皮肤瘀点、PLT持续下降、凝血异常，需警惕DIC（弥散性血管内凝血）。实验室与辅助检查评估肝损伤：ALT/AST显著升高，提示肝细胞大量坏死；总胆红素升高，需警惕肝性脑病；肾损伤：肌酐进行性升高（入院2小时复查已达320μmol/L），结合尿量（入院后2小时仅30mL），提示急性肾损伤（AKI）3期；凝血功能：PT/APTT延长、D-二聚体升高，符合“中毒性凝血功能障碍”表现；毒素检测：明确为鹅膏肽类毒素（α-amanitin），这类毒素与RNA聚合酶Ⅱ不可逆结合，抑制肝细胞RNA合成，最终导致肝细胞坏死，无特效解毒剂，血液净化是关键。血液净化耐受性评估010203血管通路：患者外周静脉塌陷（休克状态），已紧急行右颈内静脉置管（双腔导管），血流量可维持200-250mL/min；血流动力学：虽需血管活性药物维持，但CRRT模式选择“缓慢持续超滤（SCUF）联合血浆置换”，可避免快速液体清除导致血压波动；营养状态：患者发病前体健，无慢性疾病，储备较好，对治疗耐受性可能优于老年人。04护理诊断护理诊断3.潜在并发症：导管相关感染与中心静脉置管、免疫力下降有关2.潜在并发症：出血与血小板减少、凝血功能障碍、血液净化抗凝相关1.有效循环血容量不足与毒素导致血管通透性增加、呕吐失液、毛细血管渗漏有关基于评估，我列出了以下5项主要护理诊断，优先级按“危及生命→影响预后→心理需求”排序：在右侧编辑区输入内容依据：BP82/50mmHg（去甲肾上腺素维持）、CVP4cmH₂O（正常8-12）、尿量＜0.5mL/kgh、皮肤湿冷。依据：PLT56×10⁹/L、PT/APTT延长、皮肤瘀点、CRRT需使用抗凝剂（低分子肝素）。依据：深静脉置管（右颈内）、WBC升高（应激+感染可能）、患者意识模糊无法配合导管护理。护理诊断4.有皮肤完整性受损的危险与意识模糊、长期卧床、水肿（潜在）有关依据：GCS评分11分、皮肤湿冷（易摩擦破损）、休克状态下组织灌注不足。焦虑（家属）与病情危重、治疗费用高、预后不确定有关依据：家属反复询问“能救过来吗？”“大概需要多少钱？”，说话时手指绞着衣角，声音发颤。05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需要具体、可衡量、有时限。针对上述诊断，我们制定了以下目标及对应措施：目标1：24小时内患者有效循环血容量恢复，表现为BP≥90/60mmHg（去甲肾上腺素剂量≤0.2μg/kgmin）、CVP8-12cmH₂O、尿量≥0.5mL/kgh。措施：动态监测CVP、有创动脉压（ABP），每30分钟记录1次；血液净化时采用“前稀释”模式（置换液从滤器前输入），减少血液浓缩，同时根据CVP调整超滤率（初始超滤率设为100-150mL/h，避免过快脱水）；配合医生补充胶体（白蛋白）与晶体（林格液），维持血浆胶体渗透压，防止液体外渗；观察皮肤弹性、黏膜湿润度，每2小时评估1次。护理目标与措施目标2：住院期间无严重出血（如消化道出血、颅内出血），表现为呕吐物/大便隐血阴性、PLT≥50×10⁹/L、PT/APTT较前缩短。措施：抗凝管理：因患者已有凝血异常，CRRT选择“局部枸橼酸抗凝”（避免全身抗凝加重出血），监测滤器后游离钙（目标0.25-0.35mmol/L）、全身离子钙（目标1.1-1.3mmol/L）；观察出血征象：每小时检查口腔黏膜、穿刺点、导管贴敷处有无渗血；每4小时留取胃液、大便查隐血；血小板支持：当PLT＜50×10⁹/L且有活动性出血时，遵医嘱输注血小板；护理目标与措施避免腹压增高：保持大便通畅（必要时用开塞露），呕吐时头偏向一侧，防止贲门黏膜撕裂。目标3：住院期间中心静脉导管无感染，表现为体温≤38.5℃、导管口周围无红肿渗液、血培养阴性。措施：导管护理：严格无菌操作，每日用2%氯己定消毒导管口及周围皮肤，透明敷贴每72小时更换（潮湿、污染时随时更换）；避免导管受压：患者取平卧位或半卧位，头部制动（防止导管打折），记录导管外露长度（初始10cm，若缩短需警惕脱出）；护理目标与措施监测感染指标：每日复查血常规、PCT（降钙素原），若PCT＞2ng/mL，警惕导管相关血流感染（CRBSI），必要时拔管并做导管尖端培养。目标4：住院期间皮肤完整，无压疮发生。措施：每2小时翻身1次，使用气垫床，骨隆突处（骶尾、脚踝）垫软枕；保持皮肤清洁干燥：用温水擦拭（避免酒精刺激），及时清理呕吐物、汗液；评估皮肤情况：使用Braden量表（入院评分12分，属高危），每4小时检查1次受压部位皮肤颜色、温度。目标5：24小时内家属焦虑程度减轻，表现为能平静听取病情解释，配合签署知情同意书。护理目标与措施措施：主动沟通：治疗开始前，用通俗语言解释“为什么需要血液净化”（“毒素在血里，机器能帮他把毒滤掉”）、“大概需要做多久”（“至少做48小时，看指标变化”）；情感支持：允许1名家属留在抢救室（穿隔离衣），握住患者的手轻声呼唤（患者对声音有反应，手指会轻微动）；费用说明：告知“血液净化属于医保范围，耗材部分需自费，我们会尽量用性价比高的方案”，避免家属因经济压力放弃治疗。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理血液净化本身是“双刃剑”，在清除毒素的同时，也可能引发并发症。结合这例患者，我们重点关注以下4类并发症：滤器凝血表现：跨膜压（TMP）进行性升高（＞300mmHg）、滤器内血液颜色变暗、静脉压（VP）升高；1预防：保持血流量≥200mL/min（避免血流缓慢），每2小时用生理盐水100mL冲洗滤器；2处理：若TMP＞300mmHg，立即减慢超滤率，用生理盐水200mL快速冲洗；若凝血严重（滤器内出现血栓），需更换滤器。3低血压表现：ABP较基础值下降＞20%，患者面色苍白、心率加快；原因：超滤过快（短时间清除大量液体）、毒素导致血管张力下降；处理：暂停超滤，加快补液（生理盐水250mL快速静滴），必要时提高去甲肾上腺素剂量；调整超滤率（从100mL/h降至50mL/h）。低体温1表现：体温＜36℃，患者寒战、心率加快；3处理：使用血液净化机的加温模块（设置置换液温度37℃），用保暖毯覆盖患者，监测体温每小时1次。2原因：置换液未加温（输入体内的液体温度过低）；过敏反应（血浆置换时）表现：荨麻疹、呼吸困难、血压下降；原因：输入的血浆中含有异体蛋白；处理：立即暂停血浆输入，更换生理盐水维持管路，遵医嘱静推地塞米松5mg，严重时予肾上腺素0.3mg皮下注射。在这例患者的治疗中，我们遇到了1次滤器凝血（因患者PLT持续下降至32×10⁹/L，血液高凝状态），通过及时冲洗和调整抗凝剂量（增加枸橼酸输注速度），避免了滤器更换；还出现了1次低体温（置换液加温模块故障），我们迅速用温盐水（38℃）冲洗管路，并给患者加盖3层毛毯，30分钟后体温回升至36.5℃。07健康教育健康教育患者病情稳定转出ICU时，我和责任护士一起做了健康教育。这时候的教育既要“防复发”，也要“解心结”——他可能这辈子都不会再碰野生蘑菇，但家属的心理创伤需要更长时间愈合。对患者的教育饮食指导：恢复期以清淡易消化食物为主（粥、面条），避免油腻、辛辣；肝功能未完全恢复前（3个月内），禁酒、慎用肝毒性药物（如抗生素、退烧药）；复查计划：出院后1周查肝功能、肾功能、凝血功能；1个月复查腹部B超（看肝脏形态）；若出现乏力、尿黄、皮肤黄染，立即就诊；心理支持：“这次能救回来很幸运，以后别再冒险吃野生蘑菇了。你看，家人多担心你，活着比什么都重要。”对家属的教育预防食物中毒：不采、不食不明野生菌（“颜色越鲜艳越危险”“有鳞片、菌托的可能是毒蘑菇”）；加工食物时生熟分开，剩菜冷藏不超过24小时，食用前彻底加热；集体用餐后若有人出现呕吐、腹痛，立即就医并保留食物样本（便于毒物检测）；早期识别重症：“如果吃了可疑食物后6小时内出现症状（尤其是意识模糊、少尿），一定要打120，别等！拖延1小时，毒素可能多损害一个器官。”对社区的延伸教育后来我们科室联合疾控中心，去患者所在社区做了一场“野生菌中毒防治”讲座。我用这例患者的CT片（肝脏肿大、肾脏密度增高）给居民看，老人们直叹气：“原来看着像香菇的蘑菇，能要人命！”这种“身边案例”比书本更有说服力。08总结总结回想起这例患者的救治，从他被推进抢救室时的意识模糊，到转出ICU时能对我笑说“护士，我想喝碗粥”，21天的时间里，血液净化机转了504小时，我们记了200多页护理记录。血液净化不是“万能神器”，它的效果取决于“早”和“准”——早期识别重症中毒、早期启动血液净化，精准选择模式（CRRT适合持续清除，